欧洲NRDS管理指南2013.ppt

三、肺表面活性物质治疗 PS的制剂 人工合成的(无蛋白) 天然的(来自动物肺组织)产品 PS的剂量 固尔苏初始剂量200 mg／kg治疗RDS效果优于100mg/kg固尔苏或贝拉康坦(A)。 一项随机试验表明两剂效果优于单剂， 一项猪肺磷脂注射液(固尔苏)研究发现三剂与单剂相比可以降低病死率(13％比21％)，降低肺气漏发生率(9％比18％)。 传统标准治疗方法是：PS+MV (INSURE)技术：插管+PS→拔管→CPAP 减少机械通气， 降低支气管肺发育不良(BPD)发生率。 PS的治疗 1．对RDS患儿应使用天然制备的肺表面活性物质制剂。 2．早期使用肺表面活性物质策略应标准化，但是出现以下情况时应在产房开始使用肺表面活性物质：如未接受产前激素治疗的超早早产儿或者需要气管插管复苏的患儿。 3．对RDS患儿应尽早开始肺表面活性物质治疗。 胎龄26周 FiO20．30 胎龄26周FiO20．40 PS的治疗 4．固尔苏初始剂量200 mg／kg治疗RDS效果优100mg/kg固尔苏或贝拉康坦(A)。 5．考虑使用INSURE技术。对较成熟的患儿，肺表面活性物质治疗后通常就能够拔管使用CPAP或经鼻间歇正压通气(NIPPV)，但临床医生必须判断患儿是否能够耐受。 6．如果存在RDS进展的迹象，如持续需氧或机械通气则应给予第2剂，甚至是第3剂肺表面活性物质治疗(A)。 四、复苏后用氧 1．接受氧疗的早产儿血氧饱和度应控制在90％～95％ (B)。 85%-89%相比90％～95％ 第一个发表的研究结果显示低血氧饱和度组存活患儿ROP发生率降低一半，但是病死率上升4％。 通过对英国、澳大利亚和新西兰BOOSTⅡ试验中共2 631例早产儿的数据进行中期Meta分析证实了这一发现，但是只有胎龄27周的患儿病死率上升。 2．肺表面活性物质治疗后，应快速降低FiO2，避免出现血氧高峰(C)。 3．应避免患儿出生后血氧饱和度(SaO2)的波动(C)。 五、无创呼吸支持 1．对于所有RDS高危新生儿，例如胎龄30周而无需机械通气，应在出生后立即开始CPAP，直到临床情况好转并平稳(A)。 2．CPAP设备并不重要，但应使用较短双鼻孔塞或面罩，起始压力应设定在至少6 cmH2O，之后CPAP压力取决于患儿临床病情、氧合和灌注情况(D)。 3．RDS最佳治疗方案是在CPAP同时尽早开始肺表面活性物质治疗(A)。 4．NIPPV可以减少CPAP无效患儿拔管失败的风险，但NIPPV与CPAP比较可能不具备明显的远期优势(A)。 六、机械通气策略 机械通气策略 1．其他呼吸支持治疗无效时应使用机械通气(B)，尽量缩短机械通气时间，以减少对肺组织的损伤(B)。 2．应使用目标潮气量通气以缩短呼吸机使用时间，降低BPD发生率(A)。 常频通气模式下平均气道压力6～7 cmH2O, HFOV持续肺扩张压8～9 cmH2O时一般能成功拔管。 对于极早早产儿，延长一段时间低频率机械通气并不能提高拔管成功率。 3．高频振荡通气可作为抢救性治疗(B)。 4．撤机过程中可允许中等程度高碳酸血症，但需保持pH7．22(B)。 5．低碳酸血症会增加BPD和脑室周围白质软化发生风险，应避免发生(B)。 机械通气 6．咖啡因可用于治疗新生儿呼吸暂停并能促进撤机(A)。咖啡因也可用于存在需要机械通气风险的患儿，如需要使用无创呼吸支持的出生体重1 250 g的患儿(B)。 出生后10天内开始应用，首次负荷量为20 mg/kg.d，以后5 mg/kg.d维持，可酌情持续使用至PMA34周 7．对机械通气1～2周后仍不能拔管的患儿可使用短疗程低剂量或极低剂量地塞米松治疗，促进拔管(A)。 机械通气策略 (一)咖啡因治疗 咖啡因治疗应作为极早早产儿RDS常规治疗的一部分以提高拔管成功率，降低BPD发生率。 该研究将2 006例出生体重1 250 g的新生儿随机分组，在出生后10 d内开始分别给予咖啡因和安慰剂，并持续给药直到临床医生认为可以停药。结果发现咖啡因治疗组与安慰剂组相比平均提早l周撤机，并且BPD发生率显著降低：随访18个月同样显示咖啡因组预后得到改善，患儿病死率或神经系统残疾发生率降低，脑瘫和认知落后发生率降低。随访第5年时，两组之间差异无统计学意义，但同时也没有出现负面影响。 机械通气策略 (二)可允许性高碳酸血症 尽管目前尚无明确证据表明可允许性高碳酸血症能改，但是可允许性高PaCO，水平可以缩短机械通气时间，并已用于临床。 该方案所允许的pH水平：5 d内最低为7．22，