复合妊娠诊治与`护理对策.docVIP

复合妊娠的诊治及护理对策 　　【摘 要】复合妊娠是一种病理性妊娠，对母亲及胎儿都有极大危害，但因其症状和体征缺乏特异性，常不能及早诊断，延误治疗。本文从复合妊娠的病因、诊断等角度，提出针对复合妊娠的护理对策，从而做到早发现、早诊断、早治疗、早护理，减少孕妇大出血的机率，同时增加子宫内胎儿存活的机会，提高产科护理质量 【关键词】复合妊娠；病因；诊断与表现；治疗；护理 复合妊娠（heterotopic pregnancy，HP）是指宫腔内妊娠与异位妊娠同时存在的一种病理妊娠性疾病，是一种特殊类型的异位妊娠[1]。自然妊娠时复合妊娠发生率极低，约为1/30000～1/8000。近年来，随着促排卵临床治疗和辅助生殖技术的广泛开展，HP发生率明显增加[2]。据文献报道，体外受精-胚胎移植（IVF-ET）后HP的发生率约为1.0%-3.0%[3]。宫内妊娠一旦发生破裂，可致腹腔大出血，可危及母体乃至宫内胎儿的生命，做到早发现，早诊断，早治疗，早护理，可减少孕妇大出血的机率，同时增加子宫内胎儿存活的机会。现将复合妊娠的相关诊治及护理介绍如下 1 病因及诊治 1.1 病因 主要由排卵、移植、机械三方面因素。其中，排卵因素主要指排卵多或促排卵药物的应用（报道示：用促性腺激素诱发排卵的HP发生率为1/125～1/300）。辅助生殖技术移植胚胎数量多、移植液容量大、压力高、注液量过快、移植导管近输卵管开口处、胚胎发育与子宫内膜不同步化[4]构成了移植因素。慢性输卵管炎、盆腔炎、既往盆腔手术史、异位妊娠史、放置宫内节育器、输卵管解剖及生理功能完整性损害等，影响输卵管平滑肌节律性收缩，引起输卵管功能异常为机械因素。以输卵管因素为主要原因。因输卵管病变引起异位妊娠发生率为82.4% 1.2 诊断 复合妊娠诊断比较困难，正确诊断率甚低，易发生漏诊、误诊，主要原因是缺乏HP特异症状和体征。Winter等报道仅为9.9%[5] 诊断时应注意：（1）了解病史，注意有无高危诱因，包括辅助生殖技术史（尤其供精体外受精）、β-HCG值变化等实验室检查、有无停经史、腹痛程度，有无腹膜刺激征、子宫大小、卵巢及输卵管走行处有无包块，阴道流血情况，有无明显全身失血症状等。（2）观察到宫内直接征象后，对宫外，尤其双侧附件区进行探查，有剖宫史者还需观察子宫前壁峡部剖宫产瘢痕处。HP宫外妊娠部位相对集中在卵巢旁，大多表现为回声不均的包块，内见液性暗区，周边见血流。（3）明确宫内妊娠后，卵巢增大、盆腔积液等征象可提示有HP存在的可能，注意鉴别。（4）当血β-HCG水平过高，明显高于单胎妊娠，而B超仅示单胎妊娠时，即使附件区未探及异常回声，仍应高度怀疑HP。若流产后HCG下降缓慢，或与宫内妊娠不协调的、异常HCG高值，也应怀疑HP。（5）HP早期诊断时，宫外妊娠以间接征象居多。原因推测为：受精卵着床多数宫内早于宫外；营养支持宫外不及宫内，导致受精卵发育迟缓。（6）早孕诊断需结合B超、血HCG测定、尿妊娠试验及妇科检查，尽量避免漏诊、误诊 阴道超声被认为是HP最敏感的诊断手段，目前阴道超声对异位妊娠的诊断准确率已高达77%～92.7%[6] 1.3 治疗 尽量减少对子宫的刺激。既要去除宫外病灶，又要保证宫内胚胎继续妊娠。应根据不同孕妇情况选择最安全有效的治疗方法。目前，治疗方法主要有四种，分别是：保守性治疗、腹腔镜手术治疗、剖腹手术治疗、胚胎穿刺术[7]。保守治疗适用于：（1）生命体征稳定，无腹腔内急性出血的体征；（2）B超证实子宫腔内无妊娠囊，异位妊娠包块直径≤3cm；（3）肝肾及凝血功能均正常，外周血白细胞4×109/L，血HCG 　　2.3 术中护理要点 主要包括手术体位、气腹压力调节及避免对子宫的刺激。体位一般采用平卧位，尽量减少体位变动。术中避免经阴道放置举宫器等辅助手术，以免影响宫内妊娠。气腹的目的是显像清晰和操作方便，但气腹对孕妇存在危险性，特别对患有心血管和呼吸系统疾病的孕妇危险性更大。一般为8～12mmHg，以10mmHg较为安全且视野好。术中小心放置气腹针，用剪刀减去输卵管，尽量不用电凝、电切，以减少对子宫和胚胎的刺激，若确需电凝止血，则要调低电凝输出功率[9] 2.4 术后护理 2.4.1 一般护理及用药 保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧6h，头偏向一侧，防止呕吐、误吸。出现呕吐时，对症处理，可予止吐剂治疗。予口腔及会阴护理，待患者清醒后，鼓励深呼吸，通过翻身、拍背促使痰液排出。及时了解血HCG值的变化。遵嘱积极抗感染、保胎、补液 保胎用药以硫酸镁居多，其机制是镁作用于子宫肌细胞，拮抗钙离子的子宫收缩作用，稳定子宫内胎儿生长环境。硫酸镁高浓度快速用药时孕妇会出现面部及全身潮红、燥热、头痛