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股骨近段骨折分类与治疗 大连市骨科医院 王国华 股骨近段骨折分类 股骨头骨折 股骨颈骨折 转子间骨折 转子下骨折 股骨头骨折 单纯股骨头骨折比较少见，常为髋关节损伤的一部分，常合并髋关节的脱位甚至髋臼的骨折 股骨头骨折常用的Pipkin分类(合并后脱位) Ⅰ型：髋关节后脱位伴股骨头中央凹尾端的骨折 Ⅱ型：髋关节后脱位伴股骨头中央凹头端的骨折 Ⅲ型：上述Ⅰ型或Ⅱ型后脱位同时伴股骨颈骨折 Ⅳ型：上述Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ型后脱位同时伴髋臼骨折 股骨头骨折分类 股骨头骨折治疗原则 无脱位，骨折无明显移位或压缩，卧床休息3周，扶双拐下地活动，长期卧床可能导致关节软骨缺血性坏死和僵硬。 伴有脱位的骨折应立即复位，连续两次复位失败即应考虑手术，复位成功要复查X线及CT了解骨折位置大小及移位情况。 骨折块明显塌陷，移位，嵌入关节间隙伴脱位而手术复位失败或合并神经损伤时，需立即手术治疗。 股骨头骨折手术治疗 骨折片较小，可予切除； 骨折部塌陷者，应将其撬起，并以自体松质骨衬垫； 骨折塌陷范围超过关节负重面一半，粉碎骨折难以施行内固定，或合并股骨颈骨折时，应考虑关节置换术。 股骨头骨折手术治疗 骨折较大，较厚时，松质骨拉力螺钉或可吸收螺钉固定（螺钉头低于软骨面）； 股骨头骨折手术治疗 股骨颈骨折 股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折 老年，尤以老年女性较多（骨质疏松） 股骨颈骨折分类（按骨折部位） 股骨颈骨折分类（Pauwels分类法） 股骨颈骨折分类(Garden分类法) 按移位程度： Ⅰ型：不完全骨折 Ⅱ型：无移位的完全骨折 Ⅲ型：完全骨折，部分移位 Ⅳ型：完全骨折，完全移位 股骨颈骨折非手术治疗 无移位、外展、嵌插骨折、不能耐受手术者 穿矫形鞋或皮牵引8－12周，3个月扶杖，6个月行走 利点：愈合较快，损伤小 弊点：卧床并发症 骨折在早期有错位的可能，故有人主张以采用内固定为妥。 股骨颈骨折手术治疗（不切开关节囊） 常用的有两类：多根空心钉、滑动加压螺钉加侧方钢板系统，后者一般还加用一枚另外的防旋转螺钉 单纯髋加压螺钉固定的疗效比多根螺钉内固定的效果差，但是对于骨质疏松或外侧骨皮质粉碎的病人，使用侧方钢板、另加螺钉辅助固定可能有用，但在植入拉力螺钉之前，将辅助螺钉通过股骨颈植入至股骨头内。需要植入辅助螺钉，它能进一步防止股骨颈骨折出现旋转畸形。 内固定术之前先行手法复位，证实骨折断端解剖复位后再行内固定术 1 屈髋及至90°，沿股骨干纵轴向上牵引； 2 内旋、外展患肢 3 保持内旋外展，将下肢伸直； 4 骨折复位后，下肢不外旋 股骨颈骨折手术治疗(切开关节囊) 加压螺钉，螺纹针，带血管蒂的植骨 股骨颈骨折手术治疗(切开关节囊) 人工关节置换术 适应症：老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死，股骨颈病理性骨折 ，伴有股骨头完全脱位的股骨颈骨折等 对新鲜有移位的股骨颈骨折患者行假体置换术优点 ⑴假体置换术允许术后即刻负重，使老年病人能重返活动，有利于预防卧床、不活动引起的并发症。 ⑵一期行人工假体置换术消除了股骨颈骨折骨不连、缺血性坏死的并发症。 ⑶对于有移位的股骨颈骨折，人工假体置换术与内固定术相比，前者可减低患者再手术率。 对新鲜有移位的股骨颈骨折患者行假体置换术缺点 ⑴当切掉股骨头颈、代之以金属假体后，如果出现机械失败和感染，其挽救手术将变得比较复杂。 ⑵与不复杂的内固定手术相比，假体植入术一般手术更大、暴露更广、失血更多。 转子间骨折 多见于老年人 属于关节囊外骨折 很少骨折不愈合或股骨头缺血性坏死 转子间骨折常用分类 EvansⅠ型骨折的骨折线由小转子向上外方延伸，Ⅱ型为逆向斜行骨折，主要骨折线由小转子向外下方延伸 转子骨折常用分类：Boyd将股骨转子周围骨折分为四型，涵盖了从股骨颈的关节囊以外部分至小转子下方5cm的所有骨折 Boyd分类 转子间骨折的非手术治疗基本已放弃使用 内固定治疗后的内科并发症比非手术治疗少且轻。极少的例外是病人一般状况太差，难以耐受麻醉和手术打击，不能接受这一治疗。 转子间骨折的手术治疗 手术治疗的目的是要达到骨折端坚强和稳定的固定 治疗前要通过X片确定转子间骨折是否稳定、复位能否恢复内侧和后侧皮质骨的完整性，这点很重要。 小转子有较大的骨折块移位，说明后内侧有明显的皮质骨缺损，此种形状提示复位后骨折潜在不稳定。 在极少的情况下，对于一些严重的粉碎性骨折，即使切开复位也很难获得解剖复位。此时，应通过截骨和移位方法，即使不能达到解剖复位，能获得稳定的复位也是明智的。但无论如何，如果既非解剖复位、复位又不稳定，这种情况是不能接受的。 手术内固定选择 股骨转子间骨折常用的内固定器有两大类：带侧方钢板的加压滑动髋螺钉和髓内装置。 加压滑动髋螺钉:DHS，R