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西安市教育信息化创新应用示范学校 申报表 学校名称： 所属区县： 申报日期 ： 填　表　说　明 1．“学校性质”，请在普通中学、中职学校、小学、幼儿园中选择填报； 2．本表填写内容必须属实，应根据要求填写，相关指标“有”则填报，“无”则不填报。申报单位结合指标要求和自身实际，可以扩展相关表格宽幅或增加页码。文字使用小四或五号宋体，纸张限用A4，装订要整齐。  一、基本信息 申报单位名称 学校性质 学校通讯地址 学校网址 申报单位负责人 联系电话 项目联系人 联系电话 电子邮箱 学校发展情况 共有教职员工_______人，其中专任教师_______人； 教室_______个，班级________个，学生_________人。 三 通 建 设 情 况 校园网 学校出口带宽_____M，校园 □是□否 实现无线全覆盖。共有_____个教室接入互联网，占全校教室总数的_______%。 共有______个教室配备信息化终端，占全校教学班级总数的_____%。 共有______名教师配备信息化教学及办公设备，占全校教师总数的_____%。 _____个，占全校教室总数的 _____%。 ___个 建有数字实验室数 ______个 □是，□否。 共___个，名称：_______________。 教师建有实名“网络学习空间”____个，占全校总数_______%。 教学班级建有“网络学习空间”___个，占全校总数______%。 初中以上学生建有实名“网络学习空间”____个，占全校总数 ____%。 上年度信息化建设与应用总投入 ________万元。 ________万元。 参加各类教师信息技术应用能力提升项目培训 参加各类项目培训_____人，占全校教师总数的_____%。 _______人，占全校教师总数的______%。 教育信息化工作职能机构名称及专职工作人员数 组织专项考评或将教育信息化纳入部门和教师综合考评指标的文件及出台时间 获得区县级以上有关教育信息化工作的荣誉和表彰和市级以上主流媒体宣传推介情况 三、示范基础 （主要填报申报单位在数字校园建设、信息化教学应用、教师信息技术能力素养、信息化管理体制等方面的情况。请另附页。） 四、已形成的典型经验 （主要填报申报单位在教育信息化建设与应用中形成的,能够在全市发挥示范引领作用的典型经验。要求提炼出条目，并就已经产生的社会影响和可能产生的示范效应做具体说明。请另附页。） 五、拟开展的示范工作 （主要包括：1、示范工作目标与任务：请在信息技术与教育教学深度融合、教育信息化应用机制创新、管理信息化等一个或多个方面开展示范工作，提出合理可行的目标和任务。也可以根据实际，提出新的特色鲜明的示范工作目标与任务。 2、示范工作组织与管理方案：示范工作过程中的组织、协调、协作和管理方案，示范工作实施阶段划分和进度方案； 3．示范工作技术方案：示范实施所采用硬件、软件选型、维护及运营模式等，技术方案中的难点及解决办法； 4．示范工作保障措施：政策、经费、条件保障等，特别是当地政府或上级教育行政部门的配套经费支持； 5．示范成果应用：示范成果的服务对象、服务范围，以及示范成果的使用、共享与交换模式。 请另附页。） 六、申报 示 范 单 学 校 承 诺 意见 校长签名： 盖章 　　　　　　　　　　　　　 年 月 日 年龄 单位 职务 职称 业务专长领域 备注 组长 专 家 组 意 见 （主要包括：对申报单位示范基础的审核、示范亮点的提炼和示范工作的建议等。请另附页。） 专家组组长： 年 月 日 区 县 教 育 局 推 荐 意 见 （盖章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日 八、市教育局遴选 专 家 组 名 单 姓　名 年龄 单　　位 职务 职称 业务专长领域 备注 组长