慢性阻塞性肺疾病急性发作期应用无创正压通气的疗效观察.doc

慢性阻塞性肺疾病急性发作期应用无创正压通气的疗效观察 　　作者：兰平起,黄慧俐,李莉　　作者单位：解放军第533医院呼吸科，云南 昆明 650224 　　【关键词】 慢性阻塞性肺疾病,无创正压机械通气 　　据文献报道[1]，无创正压通气(NIPPV)治疗慢性阻塞性肺疾病急性发作期(AECOPD)引起的呼吸衰竭(简称呼衰)已取得肯定疗效，与常规治疗相比，NIPPV用于治疗AECOPD的成功率可达80%～85 %，但用于重度呼衰的疗效、使用时机尚存在较大的争议[1～4]。我院呼吸科应用NIPPV治疗中、重度呼衰41例，观察结果显示患者通气情况和血气指标明显改善。 　　1 对象与方法 　　1.1 病例选择 回顾我科2007年5月～2008年10月收治的41例AECOPD引起的呼衰患者纳入研究对象,肾功能基本正常，我们根据pH值≤7.25判定为重度呼衰, 7.25 　　1.2 治疗方法 Elisee150呼吸机气道正压通气(PSV)呼吸机初始吸气压力(P Insp) 8～10 cm H2O (1 cm H2O=0.098 kPa)，呼气末正压(PEEP) 0～3 cmH2O，在10 min内增加至治疗参数，观察到通气明显改善，调节氧流量使外周血氧饱和度≥90%。多功能呼吸机采取压力支持通气(PSV)或同步间歇指令通气(SIMV)，选择合适的支持压力，保持潮气量(VT) 400～500 ml。前3 d除日常生活和咳痰外，持续上机，以后保持每天上机6～8 h。若通气2～3 h仍难以保持气道通畅,应及时改为有创机械通气(IPPV)。 　　1.3 监测指标 纳入病例行急性生理和慢性健康状况(APACHE)Ⅱ评分及昏迷评分(GCS)，记录心率(HR)，动脉血pH值、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧分压(Pa O2)及A组24 h尿量。 　　1.4 统计学处理 SPSS 11.0统计软件，数据以±s表示，采用t检验和Χ2检验。 　　2 结果 　　全程无创通气的病例A组有18例，B组17例，气管插管分别为4、3例，死亡人数分别为3、2例，1例因肺栓塞突发猝死，另4例行IPPV后发生多脏器衰竭而死亡。两组通气时分别为(7±3)、(5±2)d， Pinsp分别为(15±5)、(15±3)cm H2O，PEEP分别为0～8、0～4 cm H2O。两组APACHEⅡ评分[(20±5)、(13±2)分]比较差异有显著性(P0.05)，GCS评分[(9±2)、(11±2)分]比较差异有显著性(P0.01)。 　　动脉血气和HR的变化见表1，表明通气0.5 h后，pH值升高，PaCO2 下降，HR变慢;两组通气前pH值、PaC O2差异有显著性意义。通气前、后24 h尿量[(18±4)、(55±13)ml/h]比较差异有显著性(P0.01)。两组疗效、并发症发生率相似P0.05见表2，依从性指患者通气的舒适程度，有效者指不需人工气道，临床和动脉血气好转。 　　表1 两组全程NIPPV患者的动脉血气和HR变化比较(略) 　　注:组内比较,通气后0.5～2 h与通气前比较*P0.01;组间比较，通气前两组pH值比较#P0.05，PaCO2比较ΔP0.01;PaO2未做统计学比较 　　表2 两组患者的通气效果和并发症发生率比较(略) 　　3 讨论 　　两组APACHEⅡ评分有统计学差异，表明本研究按pH值分组可基本上反映呼衰的严重度。本研究表明，如能合理应用NIPPV，改善不利因素，NIPPV对绝大多数重度呼衰依然有效，疗效主要取决于以下因素。 　　3.1 适应证的选择 根据慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者机械通气指南[1]对于出现严重呼吸性酸中毒的(pH7.25)的AECOPD患者，在严密的观察前提下可短时间1～2h使用NPPV;并提到在一项RCT中，49例常规治疗无效出现严重呼吸性酸中毒的AECOPD患者pH为7.20±0.05，PaCO2为(85±16)mmHg被分为NPPV组和IPPV组，结果发现两组机械通气时间、并发症发生率、住 ICU时间、ICU病死率和院内感染均相似。由于在严密监护，及早发现病情变化并随时行气管插管，如不存在影响面罩固定的因素、上气道阻塞或胃胀气、误吸的可能，本研究对于重度呼衰可先试用NIPPV，针对通气的不利因素采取对策，注重排痰，少数患者借助于纤支镜吸痰，积极改善病理因素，可提高成功率。经短时间试用无效的患者应及时改为IPPV。本研究两组基础pH值不同，而疗效和并发症发生率相似，表明pH值可能不是影响疗效的主要因素，故pH值不是NIPPV使用的决定因素。存在痰液引流困难，有严重的并发症、合并症的重度呼