慢性肾功能衰竭患者营养状态及腹膜透析充分性与预后的关系.docVIP

慢性肾功能衰竭患者营养状态及腹膜透析充分性与预后的关系 　　作者：尹爱平 　(西安交通大学第一医院肾病中心，陕西西安 710067) 　　[关键词] 肾功能衰竭，慢性;营养;腹膜透析;预后 　　腹膜透析(PD)由于具有稳定的血液动力学、简便易行、价格相对低廉等优点而受到众多肾科医师和慢性肾功能衰竭(CRF)患者的青睐。但腹腔感染、营养及透析充分与否等问题仍是临床面临的难题，是导致PD失败率较高的关键。临床资料显示，透析开始时肌酐清除率较高及残余肾功能水平较好的患者似乎可以维持较长时间的透析;营养状况好、透析充分的患者并发症低，生存质量和生存率高。因此，营养不良及透析不充分的发生率对PD患者的生活质量和生存率的影响越来越引起肾科医生的重视。 　　1 CRF及PD对患者营养状态的影响 　　几乎所有的研究都表明，进入CRF后，无论是否进行透析治疗，患者均存在不同程度的营养不良。这是因为CRF时机体常常有一些代谢改变，从而引起一些蛋白质、多肽、氨基酸、核酸及碳水化合物等多种代谢产物在体内潴留;机体从尿中排泄水、钠、钾、钙、镁、磷、微量元素、有机和无机酸及其他物质的功能受损;肠道对钙、铁、核黄素、叶酸、维生素D 3 以及某些氨基酸的吸收降低;血浆对盐酸吡多醇的清除增加。上述改变造成CRF患者某些氨基酸、叶酸、水溶性维生素及1，25(OH)2 D 3 的缺乏。此外，尿毒症毒素引起的厌食、恶心、呕吐使机体蛋白质和热量的摄入也随之下降，营养不良进一步加重。慢性肾功能衰竭时出现的慢性失血(胃肠道出血或月经过多)、内分泌紊乱及代谢性酸中毒也可引起营养不良。由此可见，CRF患者普遍存在着营养不良，其中约有1.3为轻到中度营养不良，不到10%是严重的营养不良。营养不良使儿童生长发育迟缓，成人消瘦，体力和抗病力下降。 　　PD治疗时每天必须有8000～10000ml高浓度葡萄糖透析液出入腹腔，由于腹膜微血管对蛋白质的通透性较高，所以患者蛋白质丢失到透析液的情况比血 液透析严重得多，尤其是腹膜平衡试验证实为腹膜高转运者蛋白质丢失更为严重。使用1.5%葡萄糖透析液进行PD，一般每天经腹膜丢失的蛋白质约10～15g;如果使用更高浓度的葡萄糖透析液，则可能因为水分超滤作用的增加而使更多蛋白质进入透析液。PD患者并发腹膜炎时，由于腹腔内炎性介质增多，造成局部微循环通透性增加，也会丢失更多的蛋白质。 　　PD患者还可通过尿液继续丢失蛋白质。这是因为PD过程一般不引起患者血流动力学变化，也没有血液与人工合成透析膜的接触，所以较好地保留了残余肾功能，患者日排尿量也比较多，甚至每天可达1000ml以上;同时肾衰患者比较普遍存在蛋白尿，所以每天可能经尿液丢数克蛋白质。这种情况在糖尿病肾病引起的CRF最为明显，而糖尿病肾病患者选择PD的比例又相当高，所以，PD患者自尿液丢失蛋白质的情况也就比血液透析患者要严重得多。 　　2 营养状况对PD患者生活质量和生存率的影响 　　许多研究发现，在长期PD患者中，其营养状况与并发症、生活质量和死亡率密切相关。因为只有保持适当的营养状态，才能抵抗疾病的消耗，度过某些治疗过程带来的不适，改善生活质量。对CRF患者而言，蛋白质是营养成分中的关键，对PD患者更为重要。蛋白质代谢不但影响整体营养状态，而且与PD患者的透析效率及长期生存率密切相关。Lowie等在对13000例维持性血液透析的患者进行1年的回顾性研究发现，血清白蛋白水平是预测患者死亡率高低的一个重要因子。还有研究发现，患者的并发症、生活质量和死亡率与低蛋白质摄入、低血清白蛋白、低尿素氮、低胆固醇、低血钾密切相关。当然，除白蛋白外，上述指标过高也可以增加死亡率。有关能量摄入或人体学指标(如皮褶厚度)与患者的发病率、生活质量及死亡率的关系，目前尚无肯定的结果，需作进一步的研究加以明确。 　　许多非透析相关因素可以影响患者的营养状态，但食欲不振、恶心及呕吐是尿毒症及透析不充分的主要临床特征。因此，营养状态也是评估PD充分性的重要指标之一。近年来，对成年人营养评价方法中，推荐蛋白氮呈现率(PNA)和主观综合性营养评估法(SGA)。因为通过PNA能够估计蛋白质摄取和丢失量;而SGA是通过临床医生的经验，根据病史和体征，对患者的最近体重变化、食欲、皮下组织和肌肉体积等4个方面进行7分制评分。多项研究证实，SGA可以准确反映透析患者的营养状态。一次前瞻性的研究，即加拿大.美国腹膜透析研究(CANUSA)显示，SGA评分高者死亡的危险性明显低于SGA评分低者。 　　3 透析充分性对PD患者生活质量和生存率的影响 　　对PD患者而言，进行充分的透析是保证高质量生活、低并发症及高生存率的前提。所谓充分就是指给患者最