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病历书写 广东医学院附属医院内分泌科 武 革 重要意义 1. 医疗档案（记录疾病发生、发展、转归、诊疗全过程） 2. 临床诊断、治疗、预防依据； 3. 示范教学、临床科研、总结经验材料； 4. 医疗纠纷、政法、保险机关可靠素材； 5. 评估、考核批标（医疗、服务质量、管理水平、技术素质）。 病历种类、内容、格式 一、住院病历 病史、体检、辅助检查结果综合，对 疾病诊断、治疗以及效果的记载。 1. 住院病历；（完整） 2. 住院病历；（简单） 3. 入院记录； 4. 再次入院（住院）病历； 5. 住院期间其他记录。 住院病历 一般情况 主诉：主要症状或体征+时间 （感觉异常、功能障碍、形态改变） 一个好的主诉应具有系统倾向性和反映病情的急缓轻重 现病史：（发病 — 就诊过程）包括： 1. 发病情况：时间、急缓、原因、诱因； 2. 主症特点：部位、性质、程度、时间； 3. 发展演变：间歇、持续、加重、缓解； 4. 伴随症状； 既往史： 1. 过去健康情况，曾患疾病； 2. 预防接种及传染病接触史； 3. 药物及其他过敏史； 4. 外伤手术史。 系统回顾： 呼吸系统：咳、痰、咯血、胸痛、 哮喘史 循环系统：心悸、气促、紫绀、水肿、 高血压史 消化系统：腹痛、泻、呕血、黑便史 血液系统：皮下出血、鼻 、肝脾大 史 泌尿生殖系统：尿频、急、痛、血尿、腰痛、排尿困难或外生殖器溃疡史 神经系统：皮肤感觉异常、抽、瘫、昏迷史 内分泌代谢系统：烦热、多吃、多饮、多尿、消瘦 肌肉骨骼系统：肢体麻、痛、痉挛、 萎缩、运动障碍、关节、骨折、缺陷 个人史：出生地、经历、文化、职业、 工作环境、毒物接触、习惯、嗜好等 婚姻史：婚否、结婚年龄、对象健康情况、夫妻关系 月经史：初潮年龄、经期、周期、末 次月经时间或年龄、经量、颜 色、痛经、白带等 记录格式： 行经期（天） 初潮年龄 末次日期（停经年龄） 周 期（天） 生育史：孕次、产次、流产、早 产、死胎、手术产、产褥 热、计划生育情况 家族史：父母、兄妹的健康情况、血友病、遗传 病、直旁系亲属 体格检查： T ℃ P 次/分 R次/分 Bp/mm Hg（kPa） 专科情况：（各专科特殊记录或图示） 辅助检查：（病史、体检、辅助检查主 要资料综合摘要，提示诊 断依据） 初步诊断： 包括：1. 主要疾病诊断 病因诊断 病理解剖诊断 病理生理诊断 2. 次要疾病诊断 并发疾病诊断 伴发疾病诊断 记录者:(签全名) 住院医师/实习医师 例: 初步诊断 1. 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄兼关闭不全 心功能不全二度(心功能Ⅲ级) 心房颤动 2. 慢性扁桃体腺炎 3. 肠蛔虫病 诊疗计划: 病情复杂者，拟出急待解决的问题、办法（常规检查、临床措施不列入） 修正诊断或补充诊断： 凡症状待诊的诊断、初步诊断、入院诊断不完善或不符合的均应由上级医师作出修正诊断（末页中线左侧） 签名： 年 月 日 住院病历（完整、格式） 姓名：