全院半年度质控报告.docVIP

全院质控报告 1、?? 各部门均有迟到早退现象 2、?? 有些科室上午上班时有在科室里吃早餐情况 3、?? 有些科室上班时间玩电脑游戏 4、?? 有个别医务人员上班未穿工作服‘挂胸牌。 5、?? 有部分科室卫生条件差。 6、?? 收费室有个别医务工作人员因业务不熟、对药品的价格、种类、名称不熟。造成 服务质量的降低、病人多次投诉。 7、?? 门诊药房因上班时间，有个别医务工作者玩手机或闲聊，造成发错药。 8、?? 住院部内科进行了一次死亡病例讨论。 9、?? 住院部外科第一、第二、季度的病历未交。 10、进行了一次岗前培训，围期3天，通过考试后上岗，进行了一次医疗文书书写规范的培训，和一次传染病知识的培训。 二、 病历文书 1、?? 门诊日志普遍有漏登情况，登记较好的医生有周日照、温志云、 2、?? 放射科登记本记录不全，许多项目没有记录。 3、?? 有个别医师没有写门诊病历。 4、?? 各种申请单填写仍有漏项的现象。 三、 传染病情况 1、?? 门诊、内、外科、化验室，传染病报卡均有漏报、迟报现象。 2、?? 痰检率很低。 3、?? 肠道门诊腹泻病人为零，腹泻病人就诊时未转到肠道门诊诊治。 4、?? 艾滋病人来我院就诊较多，服抗病毒药人数增加到近100人，在门诊进行机会性感染治疗人数增加。 运行病历 内科 姓名 性别 年龄 疾病 存在为题 杨传美 女 79岁 1、上呼吸道感染 2、高血压病3级，极高危 3、高血压肾病。肾功能不全 4、结肠癌术后 1、缺胸片、 2、无病程记录 3、无病重 刘雪莹 男 1、缺入院记录 2、无病程记录 3、缺辅助检查 张汉斌 男 67 1、痒疹 2、结节性红斑 1、无入院记录 2、缺辅助检查 3、缺病程记录 孔合娥 男 54岁 1、2型糖尿病、 2、糖尿病周围神经病变 1、入院记录缺辅助检查 2、7月24号后缺病程记录 外科 姓名 性别 年龄 疾病 存在问题 张绍美 女 47岁 1、腰椎间盘突出症 1、入院记录无医师签名 2、鉴别诊断过于简单 3、既往史、个人史、婚育史、家族史无分段写 颜文辉 男 37岁 1、右肾重度积水伴多发结石 1、入院记录无医师签名 2、鉴别诊断过于简单 3、既往史、个人史、婚育史、家族史无分段写 汤继梅 女 56岁 1、?? 腹痛查因 ⑴、急性阑尾炎⑵、左输尿管结石 1、?? 无辅助检查、无专科情况 2、?? 既往史、个人史、婚育史、家族史无分段写 3、?? 无术前讨论、术后记录 4、?? 手术后病程记录 5、?? 无手术记录 樊林礼 女 26岁 1、右胫骨软骨骨瘤 1、入院记录语言逻辑不强，有许多语言错误 2、无专科情况 3、无术前讨论、术后记录 4、无手术记录 5、手术后无病程记录 护理方面 一、护理服务 优点： 1、能严格遵守劳动纪律，坚守工作岗位。 2、绝大多数护士能做到着装整洁、挂牌上岗。 3、护理服务满意度91%。 不足之处： 1、?????????????? 绝大多数护士在为患者护理服务时未体现热情、主动、亲切。文明用语使用少。 2、?????????????? 护士到病房主动巡视少，与患者交流沟通少，语言生硬。责任护士未走进病房，贴近病人，对患者病情了解得少，对用药指导、治疗、检查前后的注意事项交待不够。对病人的心理护理和健康教育方面做得还不够。 3、?????????????? 护士对基础护理重视不够。 4、?????????????? 有个别护士工作时仍未戴护士帽、穿拖鞋，工作服污秽。晚班时着装随意。 二、病房管理 外科： 1、病房卫生清洁，墙壁和天花板无蜘蛛网，病房无异味。 2、大多数床单元清洁、平整无渣屑。病人整洁干净。 3、病人反映床单未定时更换，5床床单有血迹。 4、晨间、晚间护理需落实。部分护士存在走过场现象。特别需加强针对手术前后病人的晨、晚间护理。 内科： 1、?????????????? 大部分病房卫生清洁，护士办公室、4、8病房天花板上有蜘蛛网，部分病房有异味（未定时通风、卫生员卫生没搞好）。 2、?????????????? 走廊饮水机旁边经常有水迹，存在造成患者跌倒的风险。 3、?????????????? 大多数床单元清洁、平整无渣屑。病人反映住院10多天床单未更换。 4、?????????????? 晨、晚间护理需加强。部分护士还存在走过场现象。还需加强督促部分患者做好自身卫生（敬老院患者）。 门诊部： 1、输液室地面有胶布痕迹，卫生间有异味，床头柜上有脏棉签。病人走后未及时整理床单元。 2、床单元未定时更换。 整改措施： 1、?????????????? 各科护士长需加强对护士的晨、晚间护理督促检查。特别要督促责任护士对各自管理的病人的床单定时更换。 2、????