术中面神经定位及医源性面瘫的预防.docVIP

276 · 专家笔谈· 术中面神经定位及医源性面瘫的预防 中耳乳突显微手术的医源性面瘫发生率为 行，面神经位于水平半规管的前内侧，稍偏下方，其水 0．6％一3．6％，而中耳乳突修正手术如再次鼓室成形 平段的近侧端接近外半规管下表面，越往远端面神经 术的面瘫发生率为4％一10％¨J。为了避免医源性面 越离开外半规管前表面而走向鼓室方向。面神经鼓室 瘫的发生，耳显微外科医师必须详细了解面神经及相 段的远端位于外耳道后壁和外半规管之间，砧骨短突 关解剖结构，认真处理手术，在熟知解剖结构的基础上 下方，锥隆起远端，面神经管在此形成第二膝部，也称 尽可能彻底清除病灶，并进行功能重建。然而在临床 为锥曲段，这里也是中耳乳突手术中面神经容易受损 实践中，．由于病变组织或以前手术造成的重要结构消 伤部位。(3)通过寻找匙突或鼓膜张肌腱定位面神 失，导致解剖平面紊乱、变形；感染、外伤、肿瘤、先天性 经。面神经位于匙突上方，术中应首先找到匙突，在其 畸形或变异可能使每个病例变得特殊，诸如此类，即使 前上方可找到面神经水平段。(4)先定位镫骨、卵圆 医师具有丰富的解剖知识，也会使发生医源性面神经 窗，再定位面神经。面神经位于镫骨或卵圆窗上方，极 损伤的概率增加。 少有变异。笔者所作的2 000余例耳显微手术病例 因此行耳显微外科手术时应尽可能在手术早期定 中，仅l例面神经水平段位于卵圆窗下方，该患者为先 位中耳乳突内的两个重要结构，即面神经和镫骨。如 天性听骨链畸形，因此遇到听骨链先天性畸形时要考 何早期快速定位面神经，以保证手术的安全和缩短手 虑到面神经有可能变异。(5)先定位砧骨窝，再定位 术时间。这取决于两方面的因素：首先是术者的临床 面神经，面神经管位于砧骨窝前内方。(6)先定位二 经验，主要通过足够数量的颞骨解剖训练和大量耳显 腹肌嵴，再定位面神经，面神经位于二腹肌前方旧J。上 微外科手术病例处理而获得积累。因为每一例手术都 述标志可以间接判断面神经的走向，有助于术者定位 可能有所不同，如同样是脑板低位、乙状窦前位病例， 面神经。 其脑板低的程度、乙状窦前移的距离不同，病灶的情况 也不同；其次是正常解剖标志的存在与否，如水平半规 2面神经及相邻结构特殊定位方法 管、匙突、镫骨以及Jacobson神经等。 面神经、水平半规管凸出部分和砧骨短脚三者形 1 传统面神经术中定位方法 成了一个顶点在下方的三角关系。假想三角形的3条 边由下列3条线组成：砧骨短脚最末端作为第1个点， 在中耳乳突显微手术中，传统面神经定位方法有 该点到水平半规管作连线，使连线距离最短处找到与 以下几种。(1)采用面神经监护仪进行面神经的术中 水平半规管的交叉点即第2个点，两点之间的连线为 监控，但不是每个耳科常规手术病例都必须采用的，多 三角形的第l条边；从第2个点到面神经作连线，同样 被应用于桥小脑角区病变如听神经瘤、人工耳蜗以及 使连线距离最短，与面神经交叉处即为第3个点，同时 一些复杂的鼓室成形术等病例。面神经的识别和定位 可作出第2条边；连接第1个点和第3个点得到三角 应该是耳科医师的基本功，常规手术不应依赖面神经 形的第3条边。3条边的距离测量结果如下：第1条 监控设备，临床经验不足者在常规耳显微手术中更应 边，砧骨短脚至水平半规管的最短距离1．70，0．92 该立足于完善的技术训练和理论素养[2]。(2)水平半 mm，平均1．25 mill；第2条边，水平半规管至面神经的 规管和后半规管定位法。鼓室内面神经在匙突和卵圆 最短距离2．29— 0．98 mm，平均1．77 mm；第3条边， 窗上方经过，在砧骨短突、外半规管下方弧形下行为乳 砧骨短脚最末端至面神经最短距离3．02一1．38 mm， 突段，距离后半规管下端外下2 mm，至茎乳孔出颞 平均2．36 mm【4 J。由此得出结论：砧骨短脚最末端(砧 骨BJ。术中需注意的是，水平半规管与面神经并不平 骨窝)与面神经间距离平均超过2 mm，在该区域内手 术时，砧骨窝平面以上的操作是安全的。 作者单位：复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科上海200031 如果因为病变较重匙突不容易被发现，也可以先 通讯作者：陈兵(Emil：b_ehen66@yahoo．㈣．cn) 找到舌咽神经鼓室支Jacobson神经在鼓岬表面形成的 万方数据 垂直向上的骨沟，Jaeobson神经来自下鼓室，位于圆窗 下紧贴脑板骨质向前下方至中鼓室方向剥离、翻起病 龛前方，向上可直达匙突，由此再定位面神经。 变组织，此时可见面神经水平段骨管内的微血管，即可 还有一个很少提到的术中标志，类似于“哨兵”的 定位面神经水平段，全程仅需几分钟，特别是对于外 警告性出血[3]，该血管位于面神经垂直段偏上方的后 伤、慢性中耳炎乳突多次手术后以及