肩 难 产课件1.pptVIP

2008.11. 李裕 肩 难 产 贵州省人民医院产科 前 言 当产程即将结束，产房中所有的人既疲劳又兴奋。用劲2小时后胎头拨露于会阴，期待着胎肩复位并娩出，然而却无迹象显示。您企图轻轻协助以利前肩分娩，可是胎头却回缩入阴道。胎儿的前肩崁顿，受阻于母体的耻骨联合，您意识到面临的是肩难产。产房内的气氛一下子由兴奋、期待，变成混乱、焦虑及恐惧。在这种紧急情况下重要的是要使场面冷静下来。最要紧的是您能熟练地执行操作解除崁顿，同时指挥助手们有条不紊地工作。 目 标 认识肩难产的高危因素 使用规范操作处理肩难产 应用HELPERR口诀正确演示肩难产 的处理 定 义 指胎头娩出后，胎儿前肩崁顿在母体的耻骨联合处。当胎儿双肩径（肩的宽度）大于骨盆入口横径即时可发生此种情况。为了使诊断标准化，将它定为胎头至胎体娩出时间间隔≥60秒钟，或需使用任何辅助手法协助胎肩娩出。 背景资料 发生率——与新生儿体重有关： 体重2500~4000，发生率0.3% 体重4000~4500，发生率5%~7% 其中≥50%发生于正常体重儿 高危因素 肩难产史 GDM 过期妊娠 巨大儿 母体个矮 孕前及孕期超重及体重增加过多 骨盆解剖异常 第一产程延长或先露下降停滞 第二产程延长 第二产程胎头浮露 阴道助产 并 发 症 母 体 软组织损伤 肛门括约肌损伤 产后出血 子宫破裂 耻骨联合分离 新生儿 臂丛神经麻痹。发生率7%~20% 锁骨骨折（可伴肺部或锁骨下血管损伤） 肱骨骨折 胎儿酸中毒(pH值以0.04/分的速度下降) 缺氧性脑病 制定机构防范措施 要使处理肩难产的紧急措施准确无误，重要的是有可能参与该抢救的人员都应熟悉其在这种情况下的作用和职责。 肩难产应尽量以预防为主 做好新生儿急救的准备（氧气 新生儿复苏等） 一旦诊断成立，产房里增加助手很重要。一名助手专门纪录每项操作所需的时间进展，便于敦促医师及时由一项操作转向下一项操作，免于停留在无效操作上。通知时间进程对抢救是很关键的。 预 防 不提倡选择性剖腹产 血糖控制 体重控制（孕前及孕期） 如果产时高危因素提示可能发生肩难产，立即通知相关人员到场；与病人及家属谈话，告知可能发生难产，并告知一旦发生他们该如何配合。 识 别 胎头在会阴部的回缩（乌龟征） 轻轻牵拉不能娩出 进行口诀的手法 操作简则 胎头在会阴部暴露而又回缩（出现乌龟征）时，说明可能发生了肩难产。避免在儿头或儿颈上施力过多，不能在宫底加压。此做法不能解脱崁顿的前肩，反而导致母儿损伤，浪费宝贵的时间。整个团队有条不紊地进行抢救。随时通知时间进程对抢救是很关键的。 口诀是一个临床工具，每项操作所花的时间建议以30~60秒之间为合适。尽管3~5分钟用于操作似乎十分短促，但它能完成口诀所包含的所有项目。这些操作的设计要满足下列三条之一：（1）增大骨性骨盆的功能尺寸；（2）减少胎儿的双肩经；（3）改变双肩经与骨性骨盆的相对位置。 HELPERR口诀 H=Help 通知支援 E =Evaluate是否需要作会阴切开 L =Legs双腿（MeRoberts操作） P =Pressure耻骨上加压 E =Enter阴道内操作 R =Roll（转为四肢着床） R =Remove牵出后臂 H=Help 增加援助人员包括 新生儿复苏人员 产科及外科人员 麻醉人员 E =Evaluate是否需要会阴切开（是否作足够大的会阴切开） 肩难产是骨性崁顿，不是软组织造成的难产 考虑为进一步操作增加必要的空间 根据临床判断及最初操作效果作决定 L =Legs McRobert操作 将母亲的髋部屈曲，使大腿压向腹部 效果 拉直腰椎及骶椎的突起 增加骨盆的前后径 使胎儿脊柱侧屈 减少≥40%的肩难产 P =Pressure耻骨上加压 助手在耻骨上加压30~60秒钟。 置在耻骨联合上方的手必须放在胎儿前肩上，按心肺复苏手法使前肩内收或向前压下通过耻骨。 作用力应从母体侧方，使助手手掌向下、向侧方施力，作用于胎肩的后部。接生者应指导助手，保证方向正确、措施有效。 一开始持续用力，后可以间断式加压，使胎肩由耻骨联合后解脱出来。与上部协同操作可使50%以上肩难产娩出。 切忌在宫底加压，只能加剧崁顿，并可能危及母婴。 E =Enter —内部操作 Rubin操作法： 此操作是企图将胎儿前肩转到斜径上，使其转入耻骨下 从后方进入到胎儿前肩的后部 施力于肩胛骨，令肩膀内收并旋转到斜径上 继续McRoberts操作 E =Enter（Ⅱ） Woods旋转操作