保留生育生理功能治疗课件1.pptVIP

妇科恶性肿瘤保留生理、生育功能的治疗Conservative treatment of reproductive and sexual function in gynecologic malignant tumors 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院妇产科 黄惠芳 前言 妇科恶性肿瘤占所有女性肿瘤的12~15%，严重威胁妇女健康和生命安全。 传统治疗方法是广泛的切除病变及邻近的器官，患者永远丧失生理和生育能力，生活质量下降。 随着治疗水平提高，患者的生存率上升，肿瘤治疗的目的不再局限于延长生存期，而逐步转移到提高生存质量，即对年轻妇女保留生理、生育功能的治疗。 宫颈癌保留生理、生育功能的治疗 子宫颈癌是女性生殖道最常见的恶性肿瘤。 近些年来，普查及宫颈细胞学技术的改进，癌前病变的诊断率明显提高，宫颈癌的发病率明显下降。 但年轻妇女宫颈癌的发病率却呈现上升趋势。 澳大利亚：子宫颈癌发病率从60年代的126/10万下降到80年代的62/10万；但年轻子宫颈癌发病率却从6.5/10万上升至15/10万，上升50％以上。 中国医学科学院肿瘤医院：≤35岁的子宫颈癌所占比例从70年代的1.22%上升到80年代的1.42%及90年代的5.01%。 对于这些逐渐增多的宫颈癌年轻患者保留其生理、生育功能尤为重要。 宫颈癌保留生育功能的治疗 原位癌 宫颈原位鳞癌、腺癌的患者在保证切缘干净的情况下可以进行锥切 但是原位腺癌患者术后复发率为6％，术后要密切随诊。 宫颈癌保留生育功能的治疗 浸润癌 Ia1期：如果切缘干净且没有血管和淋巴管浸润、颈管内诊刮阴性，锥切可作为保留生育功能的治疗方法，淋巴转移率小于1％，复发率也极低。 Ia2期：淋巴结转移率为5％，应行根治性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术。 GOG研究：通过锥切证实为鳞癌Ia2期的患者，行广泛子宫切除术后提示淋巴结转移率为0，术后复发和死亡率也很低；提出有生育要求的患者可以进行锥切术。 宫颈癌保留生育功能的治疗 根治性宫颈切除术 1994年Dargent首先提出根治性宫颈切除术。目前已经被广泛采用，手术包括经阴道根治性宫颈切除术+腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术（laparoscopic radical vaginal trachelectomy，LRVT) 适应证：①年轻患者要求生育；②没有生育功能被破坏的临床证据；③Ia2期或Ib1期的患者；④病变小于2cm；⑤阴道镜检查提示病变浸润局限宫颈；⑥腹腔镜下淋巴结清扫病理证实没有淋巴结转移；⑦无血管及淋巴管浸润。 宫颈癌保留生育功能的治疗 Possover报道了12例患者，7例Ib1，2例Ia1，2例Ia2，1例Ib期。3例术后成功妊娠行剖宫产，1例行人流术。同年Dargent报道了82例患者行根治性宫颈切除术，3例术后复发，其中21例肿瘤≥2cm，38例要求生育的患者中29例共47次妊娠，其中有35次持续至14周后，共分娩27个活婴。 Sonoda 分析了435例行根治性子宫切除术的患者资料，经过分析和筛选，有89例符合LVRT的适应症，占到40岁的患者中的48%，证明LVRT有着比较广泛的应用前景。 宫颈癌保留生育功能的治疗 但是需要强调的是，在术前选择适合的患者，在经过腹腔镜下淋巴结清扫后由于淋巴结阳性有11%的患者需要放弃LVRT，因此术前要与患者和家属进行充分的沟通，得到理解。 LRVT术后妊娠的流产、早产及胎膜早破发生率较高，估计与宫颈缝合环扎失败有关。Schlaerth报道了术后妊娠的晚期流产率为50%。因此，建议孕18-28周时每2周检查一次，决定是否再次环扎。 宫颈癌保留生理功能的治疗 保留卵巢功能的治疗。 对于年龄50岁的IIb期以前的浸润性癌患者，根治性子宫切除加上盆腔淋巴结清扫是常规术式。手术治疗给这些患者提供了保留卵巢功能的机会，但是在这些患者中有相当一部分术后要接受放射治疗而使保留的卵巢遭到放射性损害。另外，保留卵巢的手术也适用于那些IIb期以及IIb期以上晚期的年轻患者在接受放疗前经腹腔镜或开腹将卵巢移位悬吊在放疗野以外的区域。 1958 年McCall首先报道了宫颈癌患者卵巢的原位保留,引起了妇科肿瘤医师对宫颈癌卵巢转移率及卵巢保留问题的关注。一般认为IIb期以前的宫颈浸润性鳞癌发生卵巢转移机会几乎为0，IIb－IIIb期也仅为0.6-1.3%，而腺癌有较高的卵巢转移率Ib期为1.7-3.2％，IIa期可高达33.3%，建议慎重考虑宫颈腺癌卵巢的保留及保留的方法。 宫颈癌保留生理功能的治疗 ①卵巢原位保留。 术中仅将卵巢缝合固定于盆腔侧腹膜上，适合术后不需行补充放疗或仅行腔内照射的患者。其操作简单,手术对卵巢骚扰小，患者不适感少，卵巢基本位于原解剖位置，妇科检查较易发现病变。 ②卵巢移位