他克莫司治疗特发性膜性肾病的临床疗效观察.docVIP

他克莫司治疗特发性膜性肾病的临床疗效观察 作者：孙广东 许钟镐 罗萍 苗里宁 作者单位：吉林大学第二医院肾病内科，吉林 长春 130041 【摘要】 目的 观察他克莫司（Tacrolimus）治疗有肾病综合征表现的特发性膜性肾病的临床疗效和安全性，并与来氟米特(LEF)进行比较。方法 将表现为肾病综合征的特发性膜性肾病患者20例随机分为他克莫司治疗组（n=10）和LEF治疗组（n=10），分别给予他克莫司及LEF联合强的松治疗6个月，观察各组的疗效、不良反应以及他克莫司的浓度变化。结果 他克莫司治疗组治疗6个月后5例完全缓解，24h尿蛋白量和血清白蛋白的水平完全恢复到正常范围，占50%；4例部分缓解，24 h尿蛋白量在0.4～3.0 g之间，血清白蛋白＞30 g/L，占40%；1例无效，24 h尿蛋白定量＞3.0 g，占10%；治疗期间他克莫司的平均药物浓度保持在5～7 ng/ml的水平。LEF治疗组在疗程结束时，有2例病人获得完全缓解，占20%；3例获得部分缓解，占30%；5例无效，占50%。结论 与LEF相比，他克莫司治疗特发性膜性肾病，可明显缓解病情，不良反应少。 【关键词】 他克莫司；LEF；特发性膜性肾病；肾病综合征 　　特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）老年人多发，70%～80%表现为以蛋白尿为主的肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)，目前以免疫抑制治疗为主。我们曾经报道了小剂量他克莫司联合小剂量激素治疗轻度系膜增生性肾小球肾炎，取得很好的疗效〔1〕，他克莫司治疗难治性的IMN也有一些个案报道〔2〕，但未见更多系统的临床观察。本研究对比观察了他克莫司和来氟米特(LEF)联合小剂量激素治疗IMN所致NS的效果，为临床治疗IMN提供理论依据。 　　1 对象与方法 　　1.1 对象与分组 选择2004年3月至2007年8月在我院住院的NS患者20例，年龄29～69(平均49.54±20.74)岁，男14例，女6例，均符合以下条件：①诊断为IMN，病理分型为Ⅰ～Ⅲ期。②血清肌酐(Scr)＜221 Μmol/L。③育龄女性患者妊娠试验结果阴性，并同意采取避孕措施。患者如伴有以下情况则排除在外：①近1个月曾接受细胞毒性药物、免疫抑制剂等药物治疗；②伴严重并发症，如重症感染、恶性肿瘤、HIV感染史、HBV血清学指标显示HBsAg及HBeAg均阳性；③其他严重肾脏疾病、1型和2型糖尿病；④对大环内酯类药物过敏史者。将20例患者随机分为他克莫司治疗组和LEF治疗组，每组10例患者。 　　1.2 治疗方案 他克莫司治疗组采用他克莫司联合口服强的松治疗。他克莫司给药方案：他克莫司（日本藤泽公司）起始口服剂量每天0.1 mg·kg-1·d-1，分2次于餐前1 h服用，连续6个月，服用3 d后检测全血药物浓度，以后每月检测他克莫司浓度，要求维持血浓度5～10 ng/ml，如果浓度偏低，加大剂量，量大剂量不超过0.15 mg·kg-1·d-1。 　　治疗过程中出现下列情况，需要调整剂量：①服用他克莫司过程中出现肾功能恶化（肾功能正常者出现肾功能不全，或者肾功能不全者Scr上升≥30%），剂量应减少30%，2 w后复查肾功能无好转，则停药；②药物浓度＞10 ng/ml，剂量减少30%；③用药后如果出现白细胞减少：WBC＜3×109/L但＞2×109/L，剂量减半，1w后不能恢复则停药。WBC＜2×109/L，或中性粒细胞绝对值＜1×109/L，暂时停药，如不能恢复则退出；④如出现高血糖，则调整剂量或者使用降糖药物治疗；⑤出现严重感染或其他不可解释之严重合并症时退出试验；⑥治疗过程中发生妊娠，退出试验。 　　LEF治疗组给予LEF 50 mg/d，于早餐前1 h服用，3 d后改为30 mg/d，于早餐前1 h服用，连续6个月停药，本治疗组不监测LEF药物浓度。 　　激素给药方案：强的松在两个治疗组中均从30 mg/d开始，8 w后每4 w减5 mg，减至10 mg/d维持，直到实验结束时停药。 　　其他治疗：如果用钙离子拮抗剂、Β-受体阻断剂能将血压控制在140/90 mmHg以下，则不用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）。如治疗前已经使用ACEI或ARB 4 w以上，可继续使用，但不能合并使用，如已合并使用则停用其中一种。但在治疗过程上出现高血压时，不再加用ACEI或ARB。可以合并使用保肝药，但不能用联苯双脂。不能同时应用其他免疫抑制剂或者细胞毒药物。