基线调查表：社区居民糖尿病行为干预.docVIP

社区居民糖尿病行为干预基线调查表 各位居民：我们希望通过问卷调查的方式来了解本社区居民对糖尿病的认识和与本病相关的危险行为，以便更好地指导社区居民采取健康的生活方式，从而达到降低居民的糖尿发病率，同时通过对糖尿病患者的健康行为干预，从而达到减少并发症发生目的。我们会对你所有的信息必威体育官网网址，请您根据本人的实际情况填写。 一、基本情况（请你在下划线上填写或在所选项目的序号上打“√”） （一）您的姓名 ；您的住址 （二）您的性别： 1、男 2、女 （三）您的实足年龄 岁 （四）您的文化程度： 1、未接受正规学校教育 2、小学没毕业 3、小学毕业 4、初中毕业 5、高中/中专毕业 6、大本/大专毕业 7、研究生毕业及以上 （五）您目前的婚姻状况：1、单身 2、分居 3、丧偶 4、离婚 5、同居 6、在婚 （六）您的职业 1、农林牧渔水利业生人员 2、生产、运输设备操作人员及关人员 3、机关及群团工作人员4、企事业单位负责人5、商业、服务业人员 6、专业技术人员 7、离退休人员 （七）您的身高 米 （八）您的体重 千克 （九）您确诊糖尿病的时间是 （十）您有糖尿病家属史吗？ 1、有 2、无 （十一）您还有其他慢性病吗？1、无 2、高血压 3、冠心病 4、高脂血症 5、脑卒中 6、脂肪肝 7、其他 二、相关健康知识部分（单选题，有注明者为多选题） （一）世界卫生组织针对影响现代人健康的主要危险因素——不良行为与生活方式，提出的健康四大基石是： 1、合理营养、大量运动、戒烟限酒、心理平衡 2、合理营养、适量运动、戒烟限酒、心理平衡3、多加营养、适量运动、戒烟限酒、心理平衡 （二）中国居民（成人）膳食宝塔的基底层是什么？推荐量是多少？ 1、五谷类，每天约300~500克 2、鱼禽肉蛋类，每天125~200克 3、蔬菜、水果类，每天400~500克 （三）吸烟与下哪些疾病有关？ 1、 支气管哮喘、食道癌 2、肺癌、肝硬化 3、高血压、冠心病 （四）减少饮食中食盐的使用量，有利于防治高血压，一般每人每天食用量，有利于防治高血压，一般每人每天的食盐使用量应该是： 1、6克以下 2、8克左右 3、10克左右 （五）糖尿病的典型症状是“三多一少”，即： 1、吃得多、喝得多、体重多、尿量少 2、吃得多、尿得多、体重多、喝得多 3、吃得多、喝得多、尿得多、体重少 （六）运动贵在坚持，重在适度，项目可因人而异，每周可做中轻度运动几次，每次多少时间？ 1、5次、半小时 2、6次、1小时 3、7次、1小时 （七）从《中国居民膳食指南》建议每人每天饮奶量（相当量的奶制品）多少克？ 1、250ɡ 2、300ɡ 3、500ɡ （八）造成冠心病的主要原因有：（多选题） 1、高血压 2、肥胖 3、血脂过低 4、精神紧张 （九）中风的常见症状有哪些？（多选题） 1、半身瘫痪 2、昏迷 3、腹泻 4、讲话困难 （十）下列那些吃法比较科学，并符合“合理膳食”的要求？（多选题） 1、吃饭只吃八分饱 2、多吃精米，少吃杂粮 3、多吃肉类，少吃米 4、多吃蔬菜，少吃甜食 三、健康信念（态度）部分 （一）您对在您身边有人抽烟持什么态度？ 1、非常反感 2、无所谓 3、跟着一起吸 （二）“一个人长得白白胖胖代表着富有，肥胖对身体健康不会有影响的”你认为这种说法正确吗？ 1、正确 2、错误 3、可能有些道理 （三）您相信饮食偏淡一点有利于身体健康吗？ 1、相信 2、不相信 3、听说过，有点将信将疑 （四）如果现在您有已患有高血压病，您相信通过服用降压药物和合理的营养、适度的锻炼，使血压控制在适当的范围，同样可以健康长寿吗？ 1、相信 2、可能有些道理 3、只要没有不舒服，血压高点无所谓 （五）您相信糖尿病人通过特殊的饮食治疗方法，可以像正常人一样健康长寿吗？ 1、相信 2、不相信 3、不知道 （六）常言道：笑一笑、十年少，相反人长期处于苦闷、不快、压抑的情绪中易患高血压病。您同意上述说法吗？ 1、同意 2、不同意 3、可能有些道理 （七）节食能养身，饱食能致病。这一句话您信吗？