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南宁市武鸣区政府采购货物服务履约验收证明 和资金支付申请表 第一联 财政局政府采购监督管理股存查联 填表时间：年月日 合计 本次申请支付合计（大写） 万 仟 佰 拾 元 整 预算内资金： 预算科目 预算外资金： 预算科目 其他资金 财政归集户头： 预算科目 政府采购专户： 预算科目 供应商资料(供应商填写) 供应商全称： （公章） 开户行全称： 银行账号： 供应商地址： 联系人： 联系电话： 验收结论：以上货物已验收完毕，请予以支付。 （货物验收应遵照国家有关标准或行业标准，随货物所附资料应备齐全） 是否按时交货（按时或不按时）： 。数量、质量是否满足合同要求（满足或不满足）： 。验收是否合格（合格或不合格）： 。 参加验收采购人代表：（签字） 供应商代表：（签字） 年 月 日 年 月 日 经审核，申请付款手续完整。 审核人： 负责人： 年 月 日 南宁市武鸣区财政局政府采购监督管理股（盖章）： 年 月 日 1. 本表一式五联（财政局政府采购监督管理股、财政国库支付中心、财政局国库股、采购人、供应商各1联）。 2. 申请款项支付时须提交本表指定的联单，否则，财政局政府采购监督管理股不受理支付申请。 南宁市武鸣区政府采购货物服务履约验收证明 和资金支付申请表 第二联 财政国库支付联 填表时间：年月日 合计 本次申请支付合计（大写） 万 仟 佰 拾 元 整 预算内资金： 预算科目 预算外资金： 预算科目 其他资金 财政归集户头： 预算科目 政府采购专户： 预算科目 供应商资料(供应商填写) 供应商全称： （公章） 开户行全称： 银行账号： 供应商地址： 联系人： 联系电话： 验收结论：以上货物已验收完毕，请予以支付。 （货物验收应遵照国家有关标准或行业标准，随货物所附资料应备齐全） 是否按时交货（按时或不按时）： 。数量、质量是否满足合同要求（满足或不满足）： 。验收是否合格（合格或不合格）： 。 参加验收采购人代表：（签字） 供应商代表：（签字） 年 月 日 年 月 日 经审核，申请付款手续完整。 审核人： 负责人： 年 月 日 南宁市武鸣区财政局政府采购监督管理股（盖章）： 年 月 日 1. 本表一式五联（财政局政府采购监督管理股、财政国库支付中心、财政局国库股、采购人、供应商各1联）。 2. 申请款项支付时须提交本表指定的联单，否则，财政局政府采购监督管理股不受理支付申请。 南宁市武鸣区政府采购货物服务履约验收证明 和资金支付申请表 第三联 财政局国库股存查联 填表时间：年月日 合计 本次申请支付合计（大写） 万 仟 佰 拾 元 整 预算内资金： 预算科目 预算外资金： 预算科目 其他资金 财政归集户头： 预算科目 政府采购专户： 预算科目 供应商资料(供应商填写) 供应商全称： （公章） 开户行全称： 银行账号： 供应商地址： 联系人： 联系电话： 验收结论：以上货物已验收完毕，请予以支付。 （货物验收应遵照国家有关标准或行业标准，