术中知晓111幻灯片.pptVIP

麻醉与术中知晓 概念 知晓的不良作用 麻醉深度的判断 评价 术中知晓 就是在全麻过程中发生意识的恢复。由于当前的全麻基本上为复合式麻醉，即多种不同作用的药物同时使用。镇静遗忘、镇痛、肌肉松弛为主要的三个部分。如果出现术中知晓，意味着镇静遗忘作用消失，而肌松、镇痛作用还可存在。在这样的状况下，患者可存在意识，可听见周边环境的声音，但是无法控制肢体的任何运动，包括例如睁眼、咳嗽。同时，伴或者不伴有对疼痛的感知 自从Morton 1846 年第一次演示乙醚麻醉以来,术中知晓就一直受到人们的关注。随着肌松药的使用,麻醉深度的临床指征大部分消失,麻醉倾向于偏浅。虽然现代麻醉技术和药物的应用已大大增加了麻醉的安全性,但术中记忆和知晓仍时有发生,近年来越来越多地受到人们的重视。下面介绍几个有关概念: 记忆(memory) 记忆是把过去体验过的或学习过的事物铭记脑内保持认识,以便能够回忆、推理和反映再现。又分为清楚记忆和模糊记忆。 1、清楚记忆(explicit memory)或称有意识记忆(conscious memory)是指经回忆和识别试验评定的有意识的对以往经历的清楚回忆。 2、模糊记忆(implicit memory)或称无意识记忆(unconscious memory) 是指经测试由以往经历产生的行为或表现的改变。无需任何有意识地对以往经历的回忆,但要用催眠术才能回忆。 知晓(awareness) 知晓的生理学和心理学基础是大脑的记忆(贮存)和回忆(提取)的全过程。相当于回忆或清楚记忆,亦有人认为其包括清楚记忆和模糊记忆。 九十年代初Griffins和Jessop提出: 随着麻醉药剂量的增加意识是逐级变化的,表现在认知功能 (cognitive function)和对麻醉中事件的记忆呈逐级变化,这种变化可以客观测量,可反映麻醉深度。认知功能分为4级:1）有意识的知晓,有清楚记忆；2）有意识的知晓,无清楚记忆；3）无意识的知晓,无清楚记忆,但有模糊记忆；4）无知晓。 清楚回忆(知晓)的不良作用 1993年Moerman等与26例经历术中知晓有清楚回忆的病人进行了交谈,大部分病人因术中不能用动反应和呼唤来求助而感到惊慌和无助;有些病人有濒死或被遗弃的感觉;有些感受有疼痛。70%病人留有后遗症,包括白天焦虑、夜间睡眠受扰和恶梦,其中３人需心理辅助治疗。在有知晓过程中感觉疼痛者90%患有后遗症。其他研究亦有相似的报道。 Ghoneim等(1997)对术中知晓或清楚回忆的后果进行了复习。病人最多的两个主诉是在术中能听到各种事件，有虚弱或麻痹的感觉,有些病人伴有疼痛。病人特别能回忆起有关他们医疗状态不佳的对话。术后最多的报道是睡眠受扰、做梦、恶梦、难受、突然出现闪回和白天焦虑。对大部分病人术中知晓的经历可能没有留有太久的后遗症,但有些可能发展为创伤性神经官能症综合征(syndrome of traumatic neurosis),表现为反复恶梦、焦虑、易激动,对死亡和精神健全过于关注。 麻醉中记忆和知晓的预防  (一)麻醉医生与病人的关系 麻醉医生须承认和了解这种潜在事件的发生。ASA建议术前告之病人术中有记忆和知晓的可能性,特别是术中需要浅麻醉时。因交感兴奋性增加可能增加麻醉中知晓的可能性,因而术前查房解除病人焦虑心理很有必要。另外，不应在术中谈论与病人相关的话题。 (二)避免不必要的浅麻醉 监测麻醉药浓度、定时检查挥发罐和静脉输药泵功能等情况。注意吸烟、长期滥用酒精和吸毒者麻醉药的需求量可能增加。术前或术中使用有遗忘作用的药物如东莨菪碱或苯二氮　类。为预防诱导插管时病人知晓,建议联合应用阿片类药和催眠类药物,并在插管前使用一额外剂量的催眠药。 (三)必需浅麻醉时的处理 如第一产程麻醉药使用量很小,在对新生儿无不良影响的前提下用小量吸入麻醉药可减少记忆或知晓的发生率。对低血容量休克的创伤病人,因血流动力学不稳定,麻醉不宜过深,可用氯胺酮。 (四)麻醉深度的判断 临床上常用体征有动反应、自主神经反射等。双频谱指数(BIS)和中潜伏期听觉诱发电位(MLAEP)是近年来发展的较好指标。综合使用临床体征和各种监测仪及时、仔细地判断麻醉深度,防止麻醉过浅(详见后节) 。 (五)肌松药的使用 尽可能少用或不用肌松药可明显减少记忆或知晓的发生率。Sandin 对11785例全身麻醉病人的研究显示,不使用肌松药病人的发生率为0.1%,使用肌松药病人为0.18%。 六)加强药理学理解,合理选择和使用麻醉药 Veselis等(1997)将现代最佳临床药理方法学用于镇静药(病人清醒且合作但产生遗忘)的药效学研究。他们对产生等效镇静的咪达唑仑、丙泊酚、硫喷妥钠和芬太尼的血浆浓度进行测定,并对它们影响自愿者对单词和图像记