000000b0_急性胰腺炎的综合治疗剖析 全文.doc

急性胰腺炎（AP）是常见的急腹症之一，尤其是重症胰腺炎(SAP)发病急剧，易引起休克 、急性呼吸窘迫综合症(ARDS)、多器官功能衰竭(MOF)等并发症，常危及生命。我科2006年 5月~2007 年 4 月收治急性胰腺炎 100 例 ，在非手术疗法的基础上结合腹腔灌洗 、鼻胆管引流、手术等，取得较好效果 。 1 资料与方法 1.1 一般资料本组100例患者，男68例，女32例，年龄17~72岁。根据全国 AP 分级标准，MAP65例，SAP35例，其中重症I 级 22例，重症II 级13例。 在 MAP 中胆源性胰腺炎 55 例合并胆道梗阻者5 例 ，SAP 中胆源性胰腺炎 18例合并胆道梗阻者7 例 ，酒精性胰腺炎 8 例 ，其余 9 例原因不明 。 1.2 急性反应期的治疗 1.2.1 病因治疗 ①胆源性急性胰腺炎 ：患者 73 例 ，无胆道梗阻者先行保守治疗 ，待病情缓解后尽早行手术治疗 ，以消除病因，避免再次发作 ，此类患者 61 例 ，胰腺炎恢复后手术 53 例 。 对于合并胆道梗阻者应及时行手术治疗 ，若患者病情严重或合并 其他系统严重疾患 ，无法耐受手术打击 ，可尽早行经纤维十二指肠镜下Oddi括约肌切开取石及鼻胆管引流以暂时消除病因 ， 待病情恢复后手术治疗，此类患者 12 例 ，10 例急诊手术 ，2 例先行内镜取石鼻胆管引流 ，恢复后手术治疗 。 ②酒精性胰腺炎 ：患者 18 例 ，针对酒精性胰腺炎的发病机制 ，采用减少胰液分泌 、缓解 Oddi 括约肌痉挛 ，抑制胃酸 、改善十二指肠酸化状态等治疗措施 。 ③其它病因 ：对于存在高血脂的患者限用脂肪乳剂 ，避免使用能升高血脂的药物 ，小剂量使用低分子肝素和胰岛素以期 降低血脂浓度 ，病因不明者 ，在治疗的同时仔细观察有无隐匿病因出现 。 1.2.2 非手术疗法 本组 40 例患者采用 ： ①液体复苏 ，监测内环境的及时变化 ，维持水电解质的平衡 ，保护肝 、肾、脑及循环系统的功能 ；②胰腺休息疗法 ：如禁食水 ，胃肠减压，抑酶 ，抑酸等；③预防性抗生素的使用 ：采用易通过血胰屏障的抗生素如奎 诺同类 、头孢类 、碳氢酶烯类和甲硝唑等 ；④改善胰腺的微循环 ：低分子右旋糖苷 、复方丹参等 ；⑤营养支持 ：包括全胃肠外营养 （TPN ）、肠内营养 （EN）及肠内肠外营养相结合 ；⑥ 中医中药治疗 ：胃管内注入大黄及腹部皮硝外敷 ；⑦预防真菌感染 。 1.2.3 非手术疗法+腹腔灌洗 本组 48 例患者 ，入院后即予严格的非手术保守治疗 ，入院时或治疗过程中并发弥漫性腹膜炎或 和腹腔积液（超声或CT检查证实 ）， 在继续保守治疗的同时给予腹腔置管灌洗 。 方法 ：24h 内每2h 以 1000ml 生理盐水灌洗，每 6h 加 250ml 甘露醇灌洗 ， 24h 以后每 4h 重复一次 ，直至灌洗液澄清 ，怀疑腹腔存在细菌感染者可加用甲硝唑或庆大霉素等 ，一般不超过 72h。 1.2.4非手术疗法+腹腔灌洗+鼻胆管引流 本组患者 2 例 ，1 例系胆总管下段结石梗阻 ，化脓性胆管炎 ，弥漫性腹膜炎伴休克 ，肝肾功能不全及 DIC ，另1 例系高龄 ，合并有糖尿病 、肺心病 ，心功能不全 ，均不能耐受手术 ， 予以非手术治疗及腹腔灌洗的同 时，置鼻胆管负压引流后入 ICU 监护治疗 。 1.2.5 手术治疗 本组 10 例患者 ，急诊手术指征 ：①胆道梗阻引起的急性胰腺炎 ；②高度怀疑胰腺感染者 ，如 CT 显示胰周积气 ，胰腺大片坏死 ，患者高热不退 ； ③经严格的非手术治疗或 和腹腔灌洗等 ，症状持续加重无缓解 。 手术方法 ：切除胆囊 ，胆总管切开取石并置 “T”管减压 ，术中与台下人员配合置胃管及鼻肠管（备术后肠内营养用 ），胰头 、小网膜囊内体尾部及盆腔置双套管数根 ，一般术后 3~4 天拔管 ，若术中发现胰腺大片坏死 ，胰周及腹腔大量积液 ，术中可松解胰腺包膜 ，清除坏死组织 ，术后即刻予经引流管灌洗治疗 。 1.3 全身感染期的治疗 本组 17 例均为重症胰腺炎经急性反应期治疗未恢复者 ，加强抗感染治疗 ，选择有效的抗生素 ； ② 用B超和增强CT做动态监测 ，明确感染灶的部位并及时处理，其中 1例并发胰腺脓肿给予手术引流 ， 另 1 例胰腺大片坏死合并感染 ，予手术清除并灌洗引流 ； ③密切注意有无真菌感染的发生并予以抗真菌药物尽早