结核病患者随访服务记录表.doc

结核病患者随访服务记录表 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 结核病诊断 1涂阳2涂阴3涂阴重症4仅培 阳5未查6胸膜炎7肺外结核 □ 1涂阳2涂阴3涂阴重症4仅培 阳5未查6胸膜炎7肺外结核 □ 1涂阳2涂阴3涂阴重症4仅培 阳5未查6胸膜炎7肺外结核 □ 1涂阳2涂阴3涂阴重症4仅培 阳5未查6胸膜炎7肺外结核 □ 症状 1咳嗽咳痰 2恶心厌食 3腹胀腹痛 4呼吸困难 5头痛头晕 6失眠 7其他症状 8无症状 □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 其他： 其他： 其他： 其他： 合 并 症 1无2糖尿病3尘肺4精神病5其他 □ 1无2糖尿病3尘肺4精神病5其他 □ 1无2糖尿病3尘肺4精神病5其他 □ 1无2糖尿病3尘肺4精神病5其他 □ 体 征 体重（kg） / / / / 体质指数 体重(kg)/身高（m）2= 体重(kg)/身高（m）2= 体重(kg)/身高（m）2= 体重(kg)/身高（m）2= 其 他 生 活 方 式 指 导 吸 烟 / 支/天 / 支/天 / 支/天 / 支/天 饮 酒 / 两/天 / 两/天 / 两/天 / 两/天 运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 饮 食 1合理2基本合理3不合理 □ 1合理2基本合理3不合理 □ 1合理2基本合理3不合理 □ 1合理2基本合理3不合理 □ 环 境 1合理2基本合理3不合理 □ 1合理2基本合理3不合理 □ 1合理2基本合理3不合理 □ 1合理2基本合理3不合理 □ 是否有不良心理情绪 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 遵医行为 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 实验室检查 （肝功能检测） 1异常 2正常 □ 1异常 2正常 □ 1异常 2正常 □ 1异常 2正常 □ 用 药 情 况 化疗方案 1初治2S（E）HRZ/4HR 2初治2S（E）HRZ/4HR（全程隔日）3复治2S（E）HRZ/6HR 4其它 □ 1初治2S（E）HRZ/4HR 2初治2S（E）HRZ/4HR（全程隔日）3复治2S（E）HRZ/6HR 4其它 □ 1初治2S（E）HRZ/4HR 2初治2S（E）HRZ/4HR（全程隔日）3复治2S（E）HRZ/6HR 4其它 □ 1初治2S（E）HRZ/4HR 2初治2S（E）HRZ/4HR（全程隔日）3复治2S（E）HRZ/6HR 4其它 □ 药物名称1 用法用量 每日 次 每次 （剂量） 每日 次 每次 （剂量） 每日 次 每次 （剂量） 每日 次 每次 （剂量） 药物名称2 用法用量 每日 次 每次 （剂量） 每日 次 每次 （剂量） 每日 次 每次 （剂量） 每日 次 每次 （剂量） 药物名称3 用法用量 每日 次 每次 （剂量） 每日 次 每次 （剂量） 每日 次 每次 （剂量） 每日 次 每次 （剂量） 药物名称4 用法用量 每日 次