科质量小组活动记录.doc

肿瘤科一病区 2015年质量与安全管理工作讨论会议记录 (1月份) 时间：2015年2月10日 10:00 地点：肿瘤科一病区医师办公室 主持人： 记录： 参加人员： 会议内容: 科主任通报我科1月份主要医疗质量指标完成情况 表一：基本质量指标数据表 病床使用率（≥%）85-93 平均住院日 治愈率（≥%） 好转率（≥%） 住院病死率% 入院与出院诊断符合率（≥%）95 门诊与出院诊断符合率（≥%） 抢救成功率（≥%）85 成份输血率（≥%）95 三日确诊率≥90% 药品比例 基本药物 表二：放疗医疗质量指标数据表 二、各质控员反馈1月份科室自查存在的问题 病历质量质控员：科室病历质量质量检查情况：本月病历书写及提交有明显改进，检查主要的问题是有：1、病史对病情的发展及诊治经过描述不清，我科患者多病情复杂，反复住院，主管医师在书写时条理性较差，医师的病历还出现了一份现病史从头到尾都是用逗号的情况，病情交待不清；2、因医院病历模板原因，检查的病历既往史基本都漏“冶游史”（此情况已向信息科多次反映，未能修改）。部分医师对既往“手术史”理解不清，现病史中的手术描述很清楚情况下，既往史中又再次提及；3、男性患者的婚姻情未能具体记录，说明病史采集史程不全面；4、体格检查中对肿瘤病人体能状况评分是治疗的重要依据，但约80%病历均有漏项；5、诊断主要问题是没有写出肿瘤明确的分期，进一步调查发现与患者首次治疗前病历书写关系很大，一旦未分期，后面再次住院时基本就复制粘帖；6、首程中病史基本是从入院录的现病史中复制过来没有任何改动，没有进行归纳总结，没有抓重点；7、病程中对放疗患者的副作用反应的记录不足，体现治疗中观察重点不清；8、疑难病历讨论不及时，有患者入院近一周诊断未明确，检查发现后才组织讨论，上级医师查房质量有待提高；9、复杂、疑难的放疗计划制定后讨论未规范开展，仅两2-3个医师小范围自行讨论，无法真正保障放疗计划的正确及精确性，同时年轻医师的学习机会减少。 院感质量控制员：本月院感检查了医师及护理的手卫生、多重耐药患者的隔离防护情况，多数医师护士执行很好，但仍有医师查房时检查患者后有洗手，但接触患者前没有洗手；检查一例深静脉置管术，操作医师医师，无菌操作时还有触碰对操作外区情况；科室本人院感发生率低，符合要求；本月传染病没有漏报及迟报。 输血管理质控员黄秀玲：本月我科输血成分率100%，输血前检测率100%，输血前后评估率100%，输血适应症符合率100%，输血反应的报告及处理合理率100%，知情同意告知到位，签字率100%。输血管理检查未发现问题。 护士长覃素娟：1、本病区管理检查发现有药物过敏史的未在病历封面标识；静脉用药为静配中心提供，符合要求药物配制使用要求，高危药品、毒麻药品的存放、标识未发现问题，但口服药物及外用药物为护理人员发放及宣教，发现在工作较忙时，双班查对制度未规范执行，虽然目前未发生有差错事件，但存在很大隐患；2、我科低年资护理人员占很大比例，高年资护士对低年资护士的传帮带不足，对放疗专科护理技术及经验普遍较低，专业护理业务理论基础不强，护理人员在抢救患者时与医师的配合还是不够默契，是我科目前较大问题。放疗患者护理重要是病情变化、病灶放射区的皮肤观察、饮食健康宣教等，今后在专业业务学习方面需进一步加强。 科主任韦嵩：本月医疗质量指标主要是平均住院日超0.4天，与我们科放射治疗患者治疗疗程需1-2个月时间有关，缩短患者住院日，主要是以缩短治疗前检查时间、加强治疗中毒副作用预防和处理、减少并发症、治疗后观察时间等因素来控制。对未做特殊治疗的患者，也要尽可能在病情充许条件下，动员转回当地医院或社区治疗以控制平均住院日。通过这些措施来减少平均住院日，质控员注意持续观察数据变化，必要时进行PDCA项目来实施。本月的危重病人抢救成功率低，仅有66.67%，主要是患者基数低，仅有3例抢救，且均为晚期终末，家属放弃积极，需要小抢救次数相应减少，导致总抢救次数少，成功率自然下降，该数据可持续观察，另外，主管医师要及时对抢救及时下医嘱及书写记录，增加抢救成功次数。 从各质控员反馈本月医疗质量情况看，我科的病历书写存在很多问题，而且是很基础的问题，说明医师在病历书写方面重视不足，病历书写规范和要求不熟悉，年轻医师书写的病历上级医师基本没有看并及时修改。质控员对病历的检查要进一步加强，并且要进行数字化分析，统计出各方面的问题数据及比例，从而有针对性的进行分析及改进，来体现出我科病历书写质量不断提高。另外，我科对病历书写的问题处罚执行不力，医院对病历的处罚是有明确的方案及措施、有明确的处罚点，科室应严格按规定进行，通过制度来管理科室，讲究情面是很难开展工作把医