腰骶丛损伤.docVIP

腰骶丛损伤 【概述】 　腰骶丛神经损伤（lumbosacral nerve injury）临床较为少见，主要因其位于骨盆内，与臂丛神经易受到牵拉移位、撕裂撕脱损伤不同，其受到稳定的骨盆骨性结构保护，对一般外伤作用力的抵抗力较强。只有发生了威胁生命的高能量损伤——严重的骨盆骨折、后环断裂移位时才出现腰骶丛损伤。目前，腰骶丛损伤的诊断与处理仍是一个棘手的问题，应当予以高度重视。 【解剖与解剖生理】 腰骶丛由腰丛和骶丛组成。腰丛来源于腰1~3神经根前支、一部分胸12和一部分腰4，其位于腰大肌深面、腰椎横突前方。腰丛的主要分支为股神经（腰2~4后股）、闭孔神经（腰2~4前股），还包括支配腰大肌、髂肌和腰方肌的肌支和股前外侧皮神经（腰2~3）、髂腹下神经（腰1）、髂腹股沟神经（腰1）、生殖股神经（腰1~2）。骶丛来源于腰4~5、骶1~3神经根前支和一部分骶4前支，其中腰4~5神经根组成腰骶干，长3~4cm，横断面是卵圆形，宽约10mm，厚4mm，含约40个神经束及许多神经外膜成分。它位于腰大肌下方，在骶骨体外侧斜行向外下横越骶髂关节前方，位于髂总血管后方，在梨状肌上缘加入骶丛汇合。骶丛的主要分支为坐骨神经，其中胫神经及腘绳肌支部分来源于腰4~5、骶1~3的前股，腓总神经来源于腰4~5、骶1~2的后股；还包括臀上神经（腰4~5、骶1）、臀下神经（腰5、骶1~2）、阴部内神经（骶2~4）、股后皮神经（骶1~3）和支配梨状肌、闭孔内肌、股方肌等的肌支（图1、图2）。 　　　　　　　　　　　图1　腰骶丛的解剖组成 　　　　　　　　图2　腰骶丛与骨盆的解剖关系　 （引自Kline　DG，et　al.　Altas　of　Peripheral　Nerve　Surgery.　2001.） 【病因与发病机制】 腰骶丛损伤的病因多为高速交通事故、高处坠落、塌方等致骨盆骨折、骨盆环破裂，尤其后环断裂移位，如骶骨骨折、骶髂关节骨折脱位时。正常时腰骶丛在骨盆内的移动度极小，而腰骶丛损伤的机制常为骨盆后环骨折移位或合并关节脱位所造成的牵拉致伤，少数为压迫性损伤。病理性改变可以是神经失用、轴突断裂，严重者神经断裂，个别神经根撕脱。 大宗骨盆骨折并发腰骶丛及主要分支损伤的发病率为0.7％~15%（Patterson和Morton　1973，Weis等1984），双侧骨盆骨折为23％（Majeed　1992），儿童骨盆骨折为1.6%（Canale，1991）。神经损伤的发生率和骨折的部位及其严重程度有关。由于骶神经丛行经骶髂关节前方，因此骨盆移位的垂直不稳定性骨盆骨折（Tile　C型骨折）并发神经损伤的发病率明显增高，早在1972年，Huittinen　和Slatis报道为50%；近10年来，多宗报道为46％~64％（Conwey等1992；Vrahas等1992；Helfet等　1995；Pohlemann等1994；Reilly等1996）。 Dennis等（1988）报道骶骨骨折的神经损伤并发率为22％，其中骶骨翼（1区）并发率为5.9％，致腰5根部分损伤（坐骨神经为主），功能障碍轻微；骶骨孔（2区）为28.4％，常致腰5、骶1~2腹侧根损伤（坐骨神经为主），部分患者有直肠和膀胱功能障碍，腰5根损伤在于移位的骨折锐利边缘牵拉、切割；骶骨孔内侧（3区）最高，达56.8％，其中近80％的神经损伤引起直肠、膀胱和（或）性功能障碍。垂直不稳定性后环断裂很可能导致腹侧根的牵拉与撕脱；涉及中央管的骶骨骨折出现括约肌控制障碍最多见。 不稳定性骨盆骨折并发的神经损伤，临床多数为腰5或骶1根损伤。Huttinen和Slatis　（1992）报道最常见损伤部位是腰骶干神经根，且多根联合损伤多于单根损伤。臀上神经损伤最常见于骶髂关节骨折患者；闭孔神经损伤少见，但仅见于后环断裂时，而不是见于闭孔平面的骨折。牵拉性、连续性存在的神经损伤多于神经断裂、撕脱。Huittenen（1972）进行42例骨盆骨折死后解剖研究，其中38例为不稳定垂直骨折，20例尸解中发现有神经损伤的大体形态学改变，涉及4条神经，腰骶干和臂上神经最易受损伤。这两条神经损伤与半骨盆脱位伴向外旋转、向上移位有关。腰骶干损伤是由于半侧骨盆明显外旋与后上移位的牵拉所致。臀上神经损伤常因邻近骶髂关节处骨折碎片直接损伤所致。外侧骶骨体的粉碎骨折可压迫骶神经，骶髂关节粉碎骨折伴移位可致骶神经的硬膜损伤。有关腰骶丛神经结构与骶髂关节前方的解剖关系资料较少，Atlihan等（2000）解剖了60具尸体，发现腰4、腰5神经根从椎间孔发出后紧贴骶髂关节进入小骨盆入口。通过测量从骶髂关节近侧缘至骨盆边缘神经与骶髂关节的距离，腰4神经根与腰骶干（非腰5神经根）因其行程与骶髂关节的关系，神经与骶髂