高血压并发症的落压治疗.doc

高血压并发症的降压治疗 郑州大学医学院教授 夏辉明 高血压患者，特别是病情较重的老年高血压患者，往往合并有各种心、脑、肾并发症，肥胖、糖尿病及高脂血症也很常见。这些患者的选药要十分慎重。下面概述高血压合并各种病征的降压治疗的可能选择。当然应当由临床医生结合病情选用，在医生指导下用药。 (一)心脑血管疾病合并高血压时的降压治疗 1.左心室肥厚：伴左心室肥厚的高血压患者，易伴发脑卒中(脑梗死、脑出血)和心肌梗死，并发展为心力衰竭和心源性休克，致因心血管病死亡者加倍。对有左心室肥厚的高血压患者，宜选用能阻止或逆转左心室肥厚的药物。研究发现，钙拮抗剂(尼群地平、硝苯地平缓释片、硝苯地平控释片、非洛地平、氨氯地平、依那地平、异搏定、地尔疏卓等)有此作用，血管紧张素2受体拮抗剂(氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等)，转换酶抑制剂(卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、培哚普利、雷米普利、福辛普利等)也有抑制左心室肥厚或使之逆转的作用。哌唑嗪的作用不明显。血管扩张剂(肼苯哒嗪等)还可使心室肥厚加重，不宜单独使用。 2.心力衰竭：高血压合并心力衰竭时，除首选利尿剂(双氢克尿噻、阿米洛利、吲达帕胺等)减少血容量外(同时降压)；在病情稳定后，还可应用转换酶抑制剂、哌唑嗪和血管扩张剂以减轻心脏前后负荷，改善心功能。β受体阻滞剂(美托洛尔、比索洛尔、拉贝洛尔、心得安等)和异搏定有抑制心脏作用，但也有人小剂量使用β受体阻滞剂。 3.心绞痛：高血压伴心绞痛时，首选β受体阻滞剂，因心得安等可以降低血压，减慢心率，降低心肌耗氧量。钙拮抗剂能降低血压，保护缺血心肌，也有良好效果。避免使用加快心率的血管扩张剂，如要使用，则应与心得安等联用。 4.心肌梗死：急性心肌梗死为心脏急症，应快速送医院诊治。高血压并发心肌梗死时，可静脉滴注硝酸甘油降压扩血管，控制血压，缓解疼痛。再依病情进行药物溶栓或介入治疗。β受体阻滞剂、转换酶抑制剂、小剂量阿斯匹林、纳豆激酶等可预防心肌梗死再发生，减少因心律失常所致猝死。 5.肾脏病或肾功能不全：首先要弄清楚血压和肾脏病之间的关系，是肾脏病引起的高血压，还是高血压引起的肾脏病，宜依患者具体情况选药。如果肾功能正常，可以选用转换酶抑制剂或血管紧张素2受体拮抗剂。如果患者已经有肾功能不全，宜使用对肾血流无影响或增加肾血流的药物，如甲基多巴、长压啶等，利尿剂宜选择袢利尿剂(双氢克尿噻等)，避免使用保钾利尿剂(氨苯喋啶等)。胍乙啶和可乐宁在引起血压明显降低时，肾血流减少，不宜使用。双侧肾动脉狭窄、严重肾功能不全或孤立肾者，忌用转换酶抑制剂。 6.脑卒中：钙拮抗剂、转换酶抑制剂和血管紧张素2受体拮抗剂，对脑缺血有保护作细，即早应用可减轻脑缺血性损伤，长期应用可减少脑缺血发生率。β受体阻滞剂具有收缩脑血管作用，可加重脑缺血。伴脑卒中患者一般不用胍乙啶等外周解交感药。 7.糖尿病：首选血管紧张素2受体拮抗剂，既可降血压，又可防治糖尿病肾病，减少蛋白尿。当血压控制不满意时，可加用钙拮抗剂。β受体阻滞剂可能掩盖胰岛素休克，利尿剂虽可影响血糖水平，但并不多见，对保钾利尿药要慎重。 8.血脂异常：高血压伴血脂异常患者较多见。钙拮抗剂、转换酶抑制剂对脂质代谢无影响，α受体阻滞剂对脂质代谢有利，伴有高脂血症时可使用上述药物。β受体阻滞剂和利尿剂对脂质代谢有不利影响，要避免单独使用，若要应用则用小量，并与其他降压药联用。 9.肥胖：肥胖的高血压病人，要限制热量、盐和脂肪的摄入，增加运动和体力活动。可选用血管紧张素2受体拮抗剂替米沙坦(美卡素)、海捷亚、缬沙坦(代文)。β受体阻滞剂必需要适应者才可应用。 (二)其他疾病合并高血压的降压治疗 1.妊娠：高血压病人妊娠时，最好选用中枢性α2受体激动剂甲基多巴、钙拮抗剂尼卡地平、尼群地平。转换酶抑制剂和血管紧张素2受体拮抗剂可致胎儿畸形，必需禁用。 2..哮喘性支气管炎：肺气肿和慢性支气管炎，禁用β受体阻滞剂，因心得安可诱发加重支气管哮喘。钙拮抗剂能扩张支气管，降低肺动脉压，适用于伴有上述病变的高血压患者。但有人认为钙拮抗剂可能加重通气/血流比例失调，加重低氯血症，故需监测血生化。如果病人使用转换酶抑制剂引起咳嗽，可以改用血管紧张素2受体拮抗剂。 3．痛风：高血压合并痛风时，避免使用利尿剂。因为利尿剂可使血尿酸水平上升，加重痛风。可选用血管紧张素2受体拮抗剂，如氯沙坦和海捷亚，可在降压的同时降低血尿酸。 4.外周血管阻塞性疾病(雷诺氏病)：可用钙拮抗剂、转换酶抑制剂、α1受体阻滞剂(哌唑嗪)，β受体阻滞剂收缩血管，不宜应用。 5.阳萎：首选α-受体阻滞剂特拉唑嗪，或血管紧张素2受体拮抗剂缬沙坦，尽量不用利尿剂及β-受体阻滞剂。 6.心脏传导阻滞：首选