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临床药学信息咨询登记表 记录人： 咨询时间： 咨询者 咨询者分类 咨询方式 单位或地址 姓名 性别 男 女 年龄 岁 电话 医生护士 药师 病人 病人家属 研究生 实习生 其他 电话 来人 网上 书信 其他（直接参与） 咨询类别 基本理论 （ ）药理作用（ ）药动学（ ）药物选用（ ）用法（ ） 用量（ ）相互作用（ ）配 伍（ ）不良反应（ ）给药方法（ ）治疗方案（ ）疗 程（ ）贮 存（ ）服用注意事项（ ）联合用药（ ） 药品基本信息：名称、价格、剂量规格、供应情况（ ） 问题摘要： 0.9%氯化钠注射液100ml 静脉注射bid 注射用奥美拉唑 40mg 静脉注射bid 0.9%氯化钠注射液100ml 静脉注射bid 注射用头孢噻肟钠3.0g 静脉注射bid 0.9%氯化钠注射液100ml 静脉注射qd(冲管) 葡萄糖氯化钠 250ml 连续静脉qd 甘草酸二胺注射液30ml 连续静脉qd 5%葡萄糖注射液250ml 连续静脉qd 注射用还原型谷胱甘肽钠1.8g连续静脉qd 0.9%氯化钠注射液250ml 静脉注射qd 注射用灯盏花素50mg 连续静脉qd 10%葡萄糖注射液250ml 连续静脉qd 促肝细胞生长素注射液120ug连续静脉qd 10%葡萄糖注射液250ml 连续静脉qd 注射用门冬氨酸钾镁2g 连续静脉qd 注射用肌苷0.6g 连续静脉qd 维生素K1注射液 3ml 连续静脉qd 参考资料 药物临床信息参考 新编药物学 药物手册 MIMS 药学信息咨询系统 国内期刊 国外期刊 指南 其他 答复摘要  随访情况 无随访 临床药学信息咨询登记表 记录人： 咨询时间： 咨询者 咨询者分类 咨询方式 单位或地址 姓名 性别 男 女 年龄 岁 电话 医生护士 药师 病人 病人家属 研究生 实习生 其他 电话 来人 网上 书信 其他（直接参与） 咨询类别 基本理论 （ ）药理作用（ ）药动学（ ）药物选用（ ）用法（ ） 用量（ ）相互作用（ ）配 伍（ ）不良反应（ ）给药方法（ ）治疗方案（ ）疗 程（ ）贮 存（ ）服用注意事项（ ）联合用药（ ） 药品基本信息：名称、价格、剂量规格、供应情况（ ） 问题摘要： 参考资料 药物临床信息参考 新编药物学 药物手册 MIMS 药学信息咨询系统 国内期刊 国外期刊 指南 其他 答复摘要  随访情况 无随访