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广西大学房屋结构安全排查表 （每一建筑使用一套表） 一、房屋基本信息 房屋名称 管理学院（部门） 二、地基基础安全排查（可附图） 排查结论 □ 潜在危险 □ 暂无危险 依 据 潜在危险 □ 基础存在不均匀沉降，且对上部结构造成影响 □ 砌体墙出现裂缝，或单道墙体产生多条平行的竖向裂缝 □ 混凝土梁产生斜裂缝，或梁柱节点下部出现裂缝，或钢筋混凝土墙出现竖向裂缝 □ 地基不稳定产生滑移，并对上部结构有影响或有继续滑动迹象 □ 房屋地基基础因不明原因，对上部结构造成影响 暂无 危险 □不属于潜在危险状态 排 查 人 （签字） 排 查 日 期 广西大学房屋结构安全排查表（续1） 三、上部结构安全排查（可附图） 排查结论 □ 潜在危险 □ 暂无危险 依 据 潜在危险 □ 违章违规建造、加层 墙体： □ 墙体多处出现裂缝或墙体交接处出现断裂成通缝 □ 支承大梁的墙体下方出现多条竖向裂缝，或裂缝宽度已超过1mm □ 墙体风化剥落，剩余墙体厚度不足原墙厚的75% 屋架： □ 无下弦拉杆的人字屋架 □ 木骨架连接节点松动、拔榫、连接铁件锈蚀 □ 木构件劈裂 □ 钢屋架杆件或连接有裂缝，焊缝拉开 □ 钢屋架杆件锈蚀 附属构件： □ 阳台板和雨棚等悬挑构件有下垂现象，悬挑构件根部开裂或相连的墙体出现裂缝 □ 混凝土挑檐的混凝土酥裂分块、钢筋锈蚀严重，随时有掉落可能 混凝土构件： □ 柱、梁、墙和楼板因钢筋锈蚀造成胀裂 □ 柱有竖向受力裂缝，保护层剥落，钢筋外露、锈蚀 □ 柱一侧有水平裂缝，另一侧混凝土压碎，钢筋外露、锈蚀 □ 梁跨中下宽上窄的竖向裂缝 □ 梁端部有斜向裂缝 钢屋架或网架： □ 杆件或连接有裂缝；焊缝、螺栓或铆接有拉开、变形、滑移、松动、剪坏等损坏 □ 杆件锈蚀 其他： □ 私自拆改主体结构 □ 擅自改变使用功能导致荷载增加 暂无危险 □不属于潜在危险状态 排 查 人 （签字） 排 查 日 期