维生素D类似物的临床新境界冯祥华.PDF

維生素 D 類似物的臨床新境界 馮祥華 國泰綜合醫院 內科部 摘 要 文獻上治療繼發性副甲狀腺亢進症的藥物，在過去五年來已經明顯的有所改變， 但是在台灣的臨床醫界則似乎尚未起步。目前研究的重點在恢復維持骨質的完整 性，以及心臟功能的良好狀態，此二者對長期透析患者的完整醫療照護和良好預 後都是重大的因素。新的治療發展，尤其是無鈣無鋁的磷酸鹽結合劑與維生素Ｄ 類似物，都針對患者骨質的健康及心臟血管系統的維護，提供更優良的療效。有 許多新的維生素Ｄ類似物已經成熟或正在進行研發，它們的潛在臨床治療效用很 廣，例如治療高度增生疾病、免疫功能失調、內分泌異常及代謝性骨病變等。新 發展的維生素Ｄ類似物保有許多活性維生素Ｄ的治療特性，但是在提升血鈣濃度 與副作用上則較低。因此許多維生素Ｄ類似物被用來試驗治療各種不同的癌症、 骨質疏鬆症、自體免疫疾病甚至器官移植的抗排斥。現代的醫師應該了解維生素 Ｄ的選擇治療作用，以便在不久的將來可用以治療更寬廣的臨床疾病。 關鍵詞：繼發性副甲狀腺亢進症 ( Secondary hyperparathyroidism ) 維生素 D 類似物 ( Vitamin D analogues ) 臨床治療應用 ( Clinical therapy ) 前言 腎衰竭、骨病變與副甲狀腺增生亢進症三種密切相關的疾病，醫界認知已超過 50 年以上，這三種同源疾病主要是經由腸道的吸收鈣磷離子以及血液中鈣磷濃 度與副甲狀腺素 ( parathyroid hormone; PTH ) 高低等等的因子 ，引發交互影響 1 。在慢性腎衰竭繼發性副甲狀腺亢進症 ( secondary hyperparathyroidism; 2° HPT ) 的致病機轉中 2-4 ，主要是腎臟質量與功能的縮減導致活性維生素 D3 ( 1,25 dihydroxycholecalciferol; calcitriol ) 的血中濃度下降 ，之後副甲狀腺功能與 鈣離子感應接受器發生異常，血中磷酸鹽滯留 、鈣離子濃度下降 ，於是造成 PTH 分泌增加 ，血中濃度上升，而 骨骼對 PTH 的升鈣作用 又產生抗性，自然引起骨 病變與惡性循環 。這些致病機轉在腎衰竭的早期、中期甚至末期會交互緊 密的影 響 ( interaction ) ，並且無法互相排除其相關性，又有其各自擔任主角的時期。直 到達尿毒症時候 ，磷酸鹽的滯留即為 2°HPT 與腎性骨失養病變 ( renal osteodystrophy ) 的主要致病因子 2 。 事實上，聯結腎衰竭、骨病變與 2°HPT 三種不同器官疾病的重要因子在於活性 維生素Ｄ34 。在慢性腎功能不全的初期，PTH 分泌仍未增加 、血中濃度尚未上 升之前，活性維生素 D3 的血中濃度就開始由 40 pg/ml 左右向下緩慢的滑降 ，大 約在腎小球過濾率 ( GFR ) 衰退至 35 ml/min 左右時 ，活性維生素D3 的血中濃 度僅餘 15 pg/ml 上下 ，此時血中 PTH 濃度方見顯著的上升 4 。然而目前的研究 對於早期腎功能不全患者，是否應給予維生素 D3 的補充療法則有些爭議 1,2,5 ， 一說可能反而加速腎功能惡化；一說可以給予少量 1 α-hydroxy 維生素 D3 ( one-alfa ) ，以助於維持鈣磷平衡防止骨病變，也不加速腎功能衰退 。無論是慢 性腎功能不全或是腎衰竭尿毒症患者，若是給予過多的鈣與維生素 D3 則容易導 致高鈣血症，也會過度抑制 PTH 而造成低轉化再生不良性骨病變 ( low turnover adynamic bone disease ) 1,2 。如何避免上述的副作用以減少鈣離子過度 負荷與軟 組織鈣化 ，除適當調整鈣質的攝取外 ，維生素D 藥劑的改變成 為近年研究和發 展的重點 6-8 。 維生素 D 與副甲狀腺 維生素分為水溶性與脂溶性二類，前者如維生素 B 群 、維生素C 及葉酸等 ；而 後者則包括有維生素 A 、D 、E 及 K 四個 。維生素D 主要分為維生素 D2 和 D3 ， 而維生素 D2 即麥角促鈣醇 ( ergocalc