强化胰岛素治疗的探讨.pptVIP

强化胰岛素治疗的疑惑 基础知识复习 应激性高血糖 机体在严重创伤、脓毒血症、心肺复苏后、各种休克等应激状态下出现一系列神经内分泌功能紊乱,循环血内应激激素水平升高和血糖(ＢＳ)水平变化,破坏机体内环境稳定,导致病情加重,造成器官功能障碍、衰竭,甚至死亡。而无糖尿病史患者在应激状态下出现的高血糖的现象，被称为应激性高血糖。在一项无糖尿病史的感染患者的研究中,应激性高血糖的发生率为50% 应激性高血糖 非严格的定义为： 入院后随机两次以上测量，其空腹血糖≥6.9mmol/L(126mg/dl)或随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl) 胰岛素抵抗 胰岛素抵抗是指机体靶器官对胰岛素反应性降低或丧失而产生的血糖、血脂代谢紊乱及细胞膜结构、功能异常的现象,表现为一定量的胰岛素所产生的生物学效应低于预计正常水平 胰岛素抵抗的三种形式 (1)胰岛素的效应器官(靶器官)对胰岛素的敏感性降低。即正常浓度的胰岛素不能发挥相应的效应,需超常量胰岛素才能引起正常量反应。 (2)靶器官对胰岛素的反应性降低,增加胰岛素用量也不能达到最大效应。 (3)靶器官对胰岛素的敏感性及反应性均降低。 强化胰岛素治疗的作用机制 由于应激性高血糖及其他一些代谢功能紊乱的持续存在,使得许多抢救措施都难以达到预期的疗效。有作者指出, 在应激性高血糖作为加重免疫功能障碍的因素存在,强化血糖控制有可能改善免疫功能障碍,改善预后 。 强化胰岛素治疗的由来 历史背景 1877年 Claude Bernard 发现出血性休克患者高血糖现象，并称之为“stress haperglycaemia”,也就是应激性高血糖 2000年应激状态下的高血糖发生机制有了比较详细的阐述 ，并提出高血糖与不良预后的关系。 主要体现在三个方面： 不良预后 高血糖的糖尿病患者感染发生率增加，控制血糖，则感染和微血管并发症显著降低； 高血糖与危重症的多发性神经病、缺血性卒中不良预后以及烧伤患者植皮后皮瓣的存活关系密切 在急性心梗患者应激性高血糖与心衰发生、梗死面积以及病死率都有显著关系。 现代危重病里程碑式的进展 van den Berge的比利时鲁汶血糖研究 证明高血糖本身就是意味着不良预后，而且胰岛素治疗能够显著降低病死率和其他多种相关并发症的发生 强化血糖控制的循证医学证据 Intensive therapy in critically-ill patients N Engl J Med 2001; 345:1359-67Greet Van Den Berghe, et al.  (G Van den Berghe. Beyond diabetes: saving lives with insulin in the ICU. Int J Obesity 2002,26 Suppl:53-58) (review) 研究目的 强化胰岛素治疗使血糖正常化，是否可降低危重疾病患者的死亡率和并发症发生率。研究人群：需要住ICU的危重疾病患者1548例常规治疗组：血糖12mmol/L50ml NS+胰岛素50U___输液泵使血糖水平维持在10.0 ~ 11.1mmol/L强化治疗组：血糖6.1mmol/L50ml NS+胰岛素50U___输液泵使血糖水平维持在4.4 ~ 6.1mmol/L 终点目标 primary endpoint: in-ICU mortalitysecondary endpoint: in-hospital mortalityother endpoints: morbidity of bloodstream infection, polyneuropathy 强化胰岛素治疗的结果 总住院死亡率降低34%（8.6：6.4），血液感染降低46%，急性肾衰竭降低41%，输血次数降低50%，呼吸机使用时间降低，监护时间超过5天的为20.2%：10.6%结 论：在外科监护病房，进行强化胰岛素治疗，使血糖正常化(4.4~6.1mmol/L)，可降低危重疾病患者的死亡率和并发症发生率。  强化胰岛素治疗的推出 Insulin therapy for? critically ill hospitalized patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Archives of Internal Medicine; PittasAG .2004,164:2005–2011. 强化胰岛素治疗的不利证据1 2006年随着van den Berge的比利时鲁汶第二次内