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重症人发热管理的临床思维发热概述??? 发热是指当机体在致热原作用下使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高，体温上升超过正常值的0.5℃称为发热[1]。发热时体温升高的实质是体温正负调节相互作用的结果。一般讲，当口腔测温在37.3℃以上，或经肛门测温在37.6℃以上，并且24小时内温度差波动在1℃以上，即认为是发热。重症监护病房病人几乎都可因疾病而伴随发热，也可因多种混合因素导致发热。因此，在重症监护室的病人发热的管理，包括发热的病因分析、观察事项极其处理原则极为重要。?1．病因分析1． 1．感染性发热??? 在导致发热病因出现的概率中，“三大类”疾病（感染占56.5﹪以上，结缔组织约占20﹪，肿瘤占10﹪）是构成所有发热的最常见原因[2]。但在ICU情况又有所不同。Bota等[3]在他们的研究中发现，发热的最常见原因是感染，术后和脑出血。有其它的研究显示住院的病人发热的最常见原因是感染[4，5]。Circiumaru等[6]在他的一个93例ICU病人（100例连续性入住ICU）前瞻性研究中发现，在入住ICU期间，有70％的病人发热（BT≥38.4℃），其中53％的病人的发热与感染有关。在神经科ICU中[7]，387例病人中有87例出现发热，52％的发热可以用感染来解释。Georgilis等[8]，在330例急性脑卒中病人的研究中发现，发热（BT≥37.5℃）病例为37.6％（感染性发热为22.7％，非感染性发热为14.8％）在证实没有感染的病人的发热中，脑出血病人发热的起始时间比缺血性脑梗塞的时间要早。1． 2非感染性发热?1． 2．1吸收热由于重症监护病（ICU）的很大一部分病源来自全麻术后和严重创伤、烧伤及血栓形成而致的心肌、肺、脾等内脏梗死或肢体坏死的病人，这部分病人由于组织细胞坏死、组织蛋白分解及组织坏死产物的吸收所致的无菌性炎症，常可引起发热，亦称为吸收热。这就使得吸收热成为ICU第二类引起发热的常见原因。 Circiumaru等[6]在研究中发现，在入住ICU期间， 49%的病人的发热为术后热。1． 2．2体温调节中枢功能失常：有些致热因素可以不通过内源性致热源而直接损害体温调节中枢，使体温调定点上移后发出调节冲动，造成产热大于散热，引起体温升高，称为中枢性发热。如急性脑卒中，重症颅脑损伤，下丘脑病变侵犯了体温调节中枢，甲状腺所致的产热过多，中暑等。2．诊断思路2．1概述?由于重症监护病房所收治危重病人大部分为其它科室已明确诊断且并发危及生命的症状或出现一个或一个以上的器官功能障碍而转入，需用各种先进的现代化的监护仪器对其进行生理功能和脏器功能监护下行器官或脏器的功能支持治疗者，但也不能排除在急诊直接收入的各种危重或CPR术后的病人。这就要求重症监护病房的医生不仅要有处理急症的临床业务技能，更应该养成一个好的诊断思维习惯，真正做到透过现象看本质，即通过一些简单的症状和体征及必要的辅助检查看到导致其出现的致病因素，从而确立对原发病的诊断和治疗，成为一名真正合格的危重病医生。2．2热型及分类重症监护病房病人的发热可表现有低热（又称微热，38℃），中等发热（38℃～39℃）、高热（39～41℃）及超高热（41℃）,其常见热型有驰张热、稽留热、间歇热、再发热、不规则热等。2．2．1 发热的高低及其热型变化与病因可能的关系：2．2．1．1低热：2．2．1．1．1．常提示疾病处于恢复状态中，这在重症监护病房低热的病人中是最常见的一种情况。在这个过程中加强营养支持治疗是非常重要的。危重病人由于受到疾病的打击机体长时间的处于负氮平衡状态，蛋白质合成严重不足，机体从低反应状态逐步恢复的过程中可以出现低体温即低热；可见于中、重度以上的贫血。2．2．1．1．2．在重症监护病房的病人除了创伤和严重感染所致的中重度贫血外，还有很多因长期住院而缺乏营养支持的病人会出现营养不良性贫血，这类病人引起的发热在临床上常表现为低热。当考虑到由该因素所致的低热时，在排除了其它因素所致的发热后，行血常规检查即可明确诊断。对于该类病人为纠正贫血而行的营养支持治疗是非常重要的。2．2．1．1．3．术后一周。术后转入重症监护病房外科病人多数为以下几类高危病人[9]：I 原有严重的心血管或呼吸系统的基础疾病，如急性心肌梗塞、慢性阻塞性肺疾患、脑血管意外等。II 较大范围或较长时间的手术。III 严重的多发性创伤，如：累及三个器官或系统，两个或两个以上体腔开放。IV 大量急性失血，红细胞压积小于20％。V 年龄超过70岁，同时伴有重要器官的代偿能力受限。VI 休克、呼吸衰竭、急性肾功能衰竭。VII 全身性感染（sepsis）。VIII 急腹症伴有血流动力学不稳定、如急性胰腺炎、肠坏死穿孔、消化道出血等。IX 累及主动脉的晚期血管疾病。对于以上几类病人大多