非醫用許可類可發生游離輻射設備輻射安全測試報告.docVIP

FILENAME 可發生許可類930308.doc 非醫用可發生游離輻射設備輻射安全測試報告﹙許可類﹚ 一、申報單位基本資料 單位：　　　　　　　　　　　　　　　　負責人：　　　　　電話：　　　　　 代碼：　　　 　(原能會列管之工作單位編號) 聯絡人：　　　　　電話：　　　　　 地址：　　 　縣市　　 　市鄉鎮區　 　　路街　　段　　巷　　弄　　號 使用場所：　 　　縣市　　 　市鄉鎮區　 　　路街　　段　　巷　　弄　　號 　　　 　(裝設處所、房間)聯絡人：　　　　　電話：　　　　　 負責操作人員：　　　　　證照號碼：　　　　 輻防人員或輻射安全證書或訓練合格證明﹚ 二、申報事由﹙核准文號或證照號碼：　　 　　　　﹚ □新申請 □證照轉換 □五年屆期申報 □恢復使用 □遷移新址 □變更作業場所 □改裝 □換X光管或加速管 三、使用目的： □測量控制 　□移動式 　□照相檢驗 　□學術研究　 □校正用　 □電子束曝光機 □分析鑑定　 □獸醫用 　□加速器　 □其他　　　　　 廠　牌 型 號 序 號 年　月製造 X 光 機 X光管 個 年　月製造 年　月製造 年　月製造 最高能量﹙□一般裝置□透視裝置﹚ kVp　　mA　　sec 加速管 輻射線種類及最高能量 ﹙keV或MeV﹚ 最大輸出劑量率 （cGy/min或R/min） 四、檢查項目：(以?註記於□內；免驗項目劃□並說明)　　　日期：　　年　　月　　日 檢查內容 合格 1. 「設備」與原廠型錄及圖說相符。﹙適用「新申請」案﹚ □ 2. 裝有安全連鎖裝置及明顯警示燈，拆卸、開啟照射室門或「設備」防護罩時，將自動停止產生輻射。 □ 3. □「設備」之照射室人員無法進入； □裝有視窗或閉路電視，得以確認照射時照射室內無人逗留；或 □照射室內備有啟動照射之警示、緊急停止照射及緊急開門等裝置。 □ 4. 「設備」之外表面有明顯可見的輻射示警標誌，及表示「本儀器內含輻射源，報廢前應經原子能委員會核准」之警語。 □ 5. 偵測結果符合地區管制劃分及游離輻射防護安全標準之劑量限度，測值如下﹙請填附頁檢查照片及場所偵測示意圖﹚： eq \o\ac(○,1)管制區外：　 　μSv/hr(＞0.5μSv/hr者需附符合劑量限度說明)。 eq \o\ac(○,2)管制區內人員居佔位置：　 　μSv/hr(≧10μSv/hr者需附符合劑量限度說明)。 檢查條件：　 　kVp　 　mA　 　sec 背景輻射：　 　μSv/hr 偵測儀器廠牌：　　　　 　　　型號：　 　　 　　序號：　 　　　 校 正 單 位 ：　　　　 　 　　校正日期：　 　年　 　月　 　日 □ 檢查人員簽章：　　　 　 　 輻專師(員)字第 　 　號 申報單位輻射防護作業管理人員簽章：　　 　 電話：　　 　　　 受託檢查單位印信原子能委員會認可證字號輻防偵字第　　　　　號 受託檢查單位印信 原子能委員會認可證字號 輻防偵字第　　　　　號 申報單位印信 第　頁／共　頁 附頁 檢查照片及場所偵測示意圖 裝設處所所屬單位： 使用場所得以附件補充週邊相關道路示意圖 得以附件補充 (測得之劑量平均值請註明於圖上相關位置) 裝設處所、房間得以附件補充﹙Ｘ光室﹚平面圖 得以附件補充 (測得之劑量平均值請註明於圖上相關位置) □設備照片【請附尺規】 另附數位照片檔□場所照片 另附數位照片檔 □設備照片【請附尺規】 另附數位照片檔□場所照片 另附數位照片檔 編號：　　　　拍照日期：　年　月　日 編號：　　　　　拍照日期：　年　月　日