肾动脉狭窄介入适应症的新探索.docVIP

肾动脉狭窄介入适应症的新探索 2010年《中国心血管病报告》显示，我国的高血压患者至少2亿人，相比2002年统计，6年内激增4000万，随着我国人口老龄化加剧和城市化进展，高血压的患病率可能进一步升高。肾动脉狭窄（RAS）是继发性高血压最常见病因之一。动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（ARAS）常发生于老年人，在年龄65岁以上老年人群中 ARAS患病率至少为7％，而在高危人群中ARAS的患病率则达到14％-40％。且患病人数将在未来几年内出现剧增。??? ARAS常呈进行性加重，其进展与肾功能进行性丧失密切相关，ARAS患者预后与狭窄的严重程度和肾功能的恶化程度相关。ARAS往往导致顽固性高血压，而血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险呈独立、直接正相关。另外，ARAS是导致心血管事件的独立预测因子，也是心血管疾病全因死亡的独立预测因子。65岁以上 ARAS患者发生冠状动脉事件的危险性升高1.96倍。冠状动脉疾病伴有ARAS的患者死亡率是单纯冠状动脉疾病患者的2倍，其存活率与肾动脉狭窄程度呈负相关。同时ARAS也是引起缺血性肾病，导致肾功能不全及终末肾病的重要病因，还是顽固性心绞痛和心力衰竭的主要病因之一。有研究表明，ARAS是近年来老年患者终末肾病病因中增长最快的病变。ARAS所致终末肾病患者预后较差，ARAS 开始透析的患者平均生存期为25月，其2年、5年与10年的存活率分别为56％、 18％、5％。因此ARAS治疗的主要目标是保护肾功能，其次是控制血压，最终目标是降低心血管事件的病死率。??? 目前对ARAS主要治疗措施为药物治疗和介入治疗，仅少数患者需要外科手术治疗。经皮肾动脉支架置入术（以下简称支架术）较外科治疗费用更低，创伤更小，且手术相关死亡率更低，相比单纯球囊扩张术远期通畅率更高，目前已经成为治疗 ARAS的重要手段。通过对目前已经发表的90篇队列研究回顾分析，发现多数研究显示介入治疗后患者血压改善，肾功能不再快速恶化。这些证据水平为B的研究证据成为了目前欧美相关指南制定的依据。然而迄今为止已完成的6项临床随机试验都没能证明介入治疗联合药物治疗在改善肾功能上优于单纯药物治疗，仅发现介入治疗可以减少患者的降压药数量，对于这6项随机对照临床试验的荟萃分析也得出类似的结论。因此关于介入治疗对ARAS患者在降低血压、保护肾功能、减少心血管事件上是否优于单纯药物治疗尚存在较大争议。??? 近来一项对700余例ARAS伴慢性肾功能不全的患者行介入治疗的研究发现，介入治疗后， 尤其是终末期肾病患者的肾功能比单纯药物治疗进一步得到明显改善， 并且降低了45％ 的死亡率。另一项小样本研究也提示单侧ARAS介入治疗后，患者总肾小球滤过率（GFR）有所提高，狭窄侧肾脏GFR明显改善。那么，为什么在“真实世界”大量经介入治疗明显受益的实例，以及众多队列研究显示介入后肾功能明显改善的效果，没能在随机对照试验中得到验证呢？除了这些随机对照试验存在备受指责的设计缺陷，是不是评价手段和入选标准也存在问题呢？没有合理的适应症和精确的评估手段，就无法正确比较治疗方法的有效性。我们的研究思路就是从这个问题开始的。??? 通过分析我们发现，目前已经结束的6项临床随机试验和正在开展的3项大型随机临床试验，以及绝大多数队列研究均采取以血肌酐（Scr）为基础的肾功能评价指标（Scr、Scr倒数或估算的GFR-eGFR），对GFR的变化是否敏感值得怀疑。Scr作为粗略评估GFR的指标，受年龄、性别、种族、饮食、肌肉和肾小管分泌等多种因素影响，并且Scr值只有在50％的肾实质毁损时（即总GFR下降50％，或一侧肾脏完全失功）才出现明显变化，故Scr并不能真实反映肾功能受损的程度，尤其是早期肾功能损害。虽然为校正相关误差，研究者提出CG、MDRD、CKD-EPI系列 eGFR公式，被相关肾病指南推荐，并被广泛应用于临床，校正后公式的准确度较单纯Scr指标有较大提高，但能否真实反映患者的肾功能变化仍遭质疑。2011 年Madder等学者在《Circulation》发表论文指出，应采用比eGFR更准确的指标来评价血运重建对肾功能的作用。更重要的不足是以Scr为基础的肾功能指标对单侧肾脏的功能评估毫无价值。特别是在单侧肾动脉狭窄时，狭窄侧肾脏因缺血出现肾功能降低，而对侧肾脏会出现代偿性GFR升高，造成总GFR并无变化，因此Scr及 eGFR在正常范围。而一旦Scr升高，说明对侧已经无法代偿满足机体需要，即双肾均失代偿，此时肾实质已经历较长时间地持续损害，肾小球已发生不可逆的硬化，即使恢复血流再灌注肾功能亦无法完全恢复，也即错过了最佳治疗时机。因此找到在ARAS使肾功能受损的早期，就能及时发现并在介入治疗实施前后能够精确反映肾功能变化的检查手段是开展治疗效果比较和设