呼吸机基础知识-康向飞.pptVIP

机械通气中的常见问题 常见的引起血氧饱和度下降因素 人工气道 支气管痉挛 分泌物堵塞 肺水肿 肺栓塞 过度充气 体位改变 腹部张力增高 气胸 焦虑 药物诱发 常见的引起循环不稳定因素 急性左心衰 急性肺栓塞 气体陷闭 张力性气胸 心包填塞 常见的人机对抗原因 呼吸机相关性因素： 模式设置不当，触发灵敏度调节不当， 呼吸机故障，管道积水、漏气或脱落 人工气道相关因素： 气管插管位置过深，气囊漏气， 人工气道阻塞，人工气道脱出 患者本身因素： 镇痛镇静不足，代谢率 ，体位改变 咳嗽，气道阻力 ，气胸，肺顺应性改变 压力-时间曲线 谢谢大家 * 呼吸机相关性肺损伤是机械通气最严重的并发症之一，指机械通气对正常肺组织的损伤或使已损伤的肺组织损伤加重，主要包括气压伤、肺水肿、系统性气体栓塞等，发生率5%-15%，其中以气压伤最为常见。 肺泡容积或肺泡的跨壁压力是导致呼吸机相关性肺损伤最重要的因素。从本质上说，气压伤实际上是容积伤。气道平台压力最接近肺泡压力，一定程度上反应肺泡容积。气道峰值压力、呼气末正压水平尽管也很重要，但主要通过影响肺泡跨壁压、肺泡容积发挥作用。 * 但分钟通气量的设置应考虑到患者本身肺部及肺外疾病状况。严重ARDS患者，为防止气压伤，应减低每分钟通气量，允许动脉血CO2分压高于40mmHg(允许性高碳酸血症)。慢性阻塞性肺疾病患者，每分钟通气量亦应降低，但目的是为了防止肺大疱破裂而引起气胸；另外，患者的代谢情况也影响分钟通气量的调整，术后高代谢患者，二氧化碳生成量较大，需适当增加每分钟通气量，而低体温体外循环术后患者，复温阶段的代谢率很低，应降低分钟通气量，而复温后代谢率又可能高于正常，则需要将分钟通气量调高。 * 容量控制通气时，潮气量设置的目标是保证足够的通气，并使患者较为舒适，成人潮气量一般为5-15ml/kg，8-12ml/kg是最长用的范围。 气压伤等呼吸机相关的损伤是机械通气应用不当引起的，潮气量设置过程中，为防止发生气压伤，一般要求气道平台压力不超过30cmH2O。 对于压力控制通气，潮气量的大小主要决定于预设的压力水平、吸气时间、患者的吸气力量及气道阻力和弹性阻力，一般情况下，潮气量水平亦不应高于8-10ml/kg。 * 设定呼吸机的机械通气频率应考虑通气模式、潮气量、死腔率、代谢率、动脉血CO2分压目标水平和患者自主呼吸能力等因素。 机械通气15-30分钟后，应根据动脉血氧分压、二氧化碳分压和pH值，进一步调整机械通气频率。 应根据原发病而定：a、COPD病人，慢频率通气有利于呼气；b、ARDS病人，为配合低潮气量通气，RR可20次/分；c、SIMV模式时，可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调SIMV的辅助频率；d、为避免auto-PEEP需降低呼吸频率。 另外，机械通气频率的设置不宜过快，以避免肺内气体闭陷、产生内源性PEEP。一旦产生内源性PEEP，将影响通气/血流比例，增加患者呼吸功，并使气压伤的危险性增加。 * 机械通气时，呼吸机吸呼比的设定应考虑机械通气对患者血流动力学的影响、氧和状态、自主呼吸水平等因素。存在自主呼吸的患者，呼吸机辅助通气时，呼吸机送气应与患者吸气相配合，以保证两者同步。 * 对于控制通气的患者，一般吸气时间较长，吸呼比较高，可提高平均气道压力，改善氧和，但延长吸气时间，应注意监测患者血流动力学改变。吸气时间过长，患者不易耐受，往往需要使用镇静剂，甚至肌松剂。 * 选择何种流速波形以及如何设定流速主要依赖于患者肺部的状况： 术后麻醉恢复的患者对吸气流速的要求中等；年轻成人发生肺炎并对氧气的需求很高，故需要强的吸气流速 * 一般认为，吸气开始到呼吸机开始送气的时间越短越好。压力触发很难低于110~120ms，而流量触发可低于100ms，一般认为后者的呼吸功耗小于前者。 触发灵敏度设置过于敏感时，气道内微小的压力和流量改变即可引起误触发，反而另患者不适。 * 当病人没有吸气动作时，呼吸机吸气阀所提供的气体，全部经呼气阀排出，没有气体进入到病人的肺中。当病人有吸气努力时，会有一部分气体进入到患者的肺中，这时Y型管中产生进入病人肺中的流量，当流量达到设定的流量灵敏度时，触发呼吸机开始一次送气 * 外源性PEEP可支撑气道，缓解呼气流速受限，防止气道闭合和气体陷闭，降低或消除PEEPi * 呼吸机常用模式 呼吸机常用模式 机械通气—两大流派 《American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine》 200