消毒产品卫生安全评价报告备案申请表.doc要点.docVIP

受理编号：豫卫消备申( )第 号 受理日期： 年 月 日 消毒产品卫生安全评价报告 备案申请表 产品名称： 剂型/型号： 申请单位： （公章） 申请日期： 河南省卫生和计划生育委员会制 产品名称 中文 英文 剂型/型号 产品类别 □ 第一类 □ 第二类 生产企业 中文名称 英文名称 地址 联系电话 联系人 在华 责任单位 名称 地址 联系电话 联系人 传真 邮 编 保证书 本报告中内容和所附资料均真实、合法、有效，复印件和原件一致，与生产销售产品相符。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 产品责任单位（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日 注：进口产品须填写“英文名称”和“在华责任单位”栏。 申请资料： （一）《消毒产品卫生安全评价报告备案申请表》一份； （二）《消毒产品卫生安全评价报告》（一式二份），内容包括： 1、标签（铭牌）、说明书； 2、经实验室认证检验机构出具的检验报告（含结论）； 3、经备案且在有效期内的企业标准或质量标准； 4、产品配方（或消毒器械元器件、结构图）； 5、生产企业卫生许可证〔或进口产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单〕。 注：请根据所提供的材料名称编制材料目录，材料内容要求参见国家卫生计生委《消毒产品卫生安全评价规定》。 审 查 意 见 签字： 年 月 日 领 导 审 批 意 见 按照《消毒产品卫生安全评价规定》，经审查， 备案。 签字： 年 月 日 备 案 文 号 豫卫消备字（ ）第 号 有效期： 月 日至 年 月 日 消毒产品卫生安全评价报告 产品名称： 剂型/型号： 产品责任单位： （盖章） 评价日期： 产品责任单位名称 产品责任单位地址 法定代表人/责任人 电话 邮 编 实际生产单位名称 实际生产单位地址 实际生产企业卫生许可证号 法定代表人 /责任人 进口产品报关单号 该产品属于哪类产品 第一类（ ） 第二类（ ） 该产品名称是否符合《健康相关产品命名规定》和《消毒产品标签说明书管理规范》的要求 是（ ）否（ ） 标签（铭牌）、说明书是否符合《消毒产品标签说明书管理规范》及相关标准、规范的要求。 是（ ）否（ ） 检验项目是否齐全 是（ ）否（ ） 检验结果是否符合要求 是（ ）否（ ） 产品企业标准（质量标准）是否符合要求 是（ ）否（ ） 该产品的类别是否与企业卫生许可的类别相适应 是（ ）否（ ） 产品配方是否添加了禁止使用的原材料 是（ ）否（ ） 产品配方是否与实际生产产品配方一致 是（ ）否（ ） 消毒器械结构图是否与产品实际结构一致 是（ ）否（ ） 所用原材料是否合格 是（ ）否（ ） 原材料所用量是否符合相关法定要求 是（ ）否（ ） 评价结论：消毒产品是否符合相关法规、规范、标准等法定要求。 是（ ）否（ ） 承诺：本单位对消毒产品的卫生安全评价结论负责，保证所提供标签（铭牌）、说明书、检验报告（含结论）、企业标准或质量标准、产品配方、消毒器械元器件、结构图真实、有效，与所生产销售的产品相符，并承担相应的法律责任。 一、基本情况 二、评价资料 （一）标签（铭牌）、说明书； （二）检验报告（含结论）； （三）企业标准或质量标准； （四）国产产品生产企业卫生许可证； （五）进口产品生产国（地区）允许生