治疗流程AHF.docVIP

急性心衰处理流程 寻找病因 常见的病因： 急性心肌缺血、心肌梗死 高血压急症 心房颤动或其他持续性心律失常 使用负性肌力药物，如CCB、β-blocher 使用NSAID药物 输液过多过快，饮水摄钠过多 伴发感染：流感、肺炎、尿路感染 甲亢、贫血 急查项目： 血常规：有无贫血或感染迹象 动脉血气：评价氧合情况，判断有无酸碱平衡 电解质：有无电解质紊乱 肝肾功能：有无肝淤血、肾功能不全，亦可指导用药 心肌酶、肌钙蛋白：有无心肌梗死 BNP：鉴别心源性及肺心源性呼吸困难 ECG：有无心肌缺血、心肌梗死、心律失常、大面积肺梗死 胸片：了解肺淤血情况，提示感染、肺梗塞、心包填塞、主动脉夹层 超声心动：评价心脏功能，提示心脏破裂、心包积液、室间隔穿孔、乳头肌断裂或功能不全、二间瓣脱垂或其他瓣膜病、心肌缺血或梗死、肺栓塞、主动脉夹层。 对因治疗 心肌缺血：硝酸酯类药物 心肌梗死：尽快血运重建 高血压危象：静脉使用降压药（硝普钠）迅速降低30mmHg，然后逐渐恢复 　　　　　　　平常血压（降压至正常，可能影响器官灌注）。 心律失常：缓慢型心律失常：阿托品0.5-1mg iv 肾上腺素1mg iv 　　　　　　　　　　　　　　 异丙肾上腺素2-20ug/min静脉泵入 　　　　　　　　　　　　　　 临时心脏起搏 　　　　　　快速性心律失常：推荐使用可达龙（150-300mg iv，后1mg/h泵入）、地高辛、β-blocker，慎用CCB、I类抗心律失常药物。 电复律 　　　　　　窦性心动过速应查找其他原因：贫血？低氧？发热？ 感染：抗生素治疗，之前查血、尿、便培养及咽拭子 停用负性肌力药物 心包填塞：心包穿刺 心脏破裂、室间隔穿孔、乳头肌断裂或功能不全、严重瓣膜病、主动脉夹层请外科急会诊。 肺栓塞：溶栓治疗。 急性肾衰：床旁血滤。 对症治疗 急性心衰 生命体征　 不平稳 心肺复苏 　　　　　　　　　　　　　　　　平稳 　　　　　　　　患者疼痛、不安 　　 　　　　　　　　呼吸困难 否 注1：心肌缺血者首选硝酸甘油（10-200ug/min静脉泵入），低心排者首选硝普钠（0.3-5ug/kg/min静脉泵入） 注2：常用利尿剂的使用方法： 水钠储留程度 利尿剂 剂量（mg） 注意事项 轻-中度 速尿 20-40 口服或静脉 布美他尼 0.5-1.0 口服或静脉 托拉赛米 10-20 注意电解质、CR 重度 速尿 40-100　iv 速尿静脉泵入 5-40mg/h 效果优于静脉推注 托拉赛米 20-100 po 布美他尼 1-4　iv 对袢利尿剂抵抗 加用双氢克尿噻 25-50　bid 加用安体舒通 25-50　ｑｄ 肾功能不全慎用 美托拉宗 2.5-10　ｐｏ 肌酐清除率3%时仍有效 合用利尿剂效果不佳 加用多巴胺或多巴酚丁胺 合并碱中毒 乙酰唑胺 0.5　ｉｖ 注3：测中心静脉压（CVP）有助于判断是否有容量不足（正常值5-12cmH2O），但可受大量三尖瓣返流及PEEP（呼气末正压）的影响 注4：常用正性肌力药物 药物 静脉推注 静脉泵入 注意事项 多巴酚丁胺 无 2-20ug/kg/min 多巴胺 3-20mg 3ug/kg/min(多巴胺受体) 3-5ug/kg/min(β受体) 5ug.kg/min(β+α受体) 应合用血管扩张药 米力农 25-70ug/kg 0.375-0.75ug/kg/min 对使用β-blocher的患者，多巴酚丁胺效果不佳时加用米力农 肾上腺素 1mg 3-5分钟后可重复 0.05-0.5ug/kg/min 地高辛不被推荐用于AHF，特别是继发于AMI的AHF。 吗啡3mg iv 喘定0.25mg入壶、反复含服硝酸甘油 平均动脉压70mmHg,或收缩压90MMhG 治疗心律失常（见上） 心律失常 扩血管药物[注1] 利尿剂②〔注2〕 加大氧流量、必要时机械辅助呼吸。若氧分压50%，可考虑气管插管 SO295% 是否有容量不足〔注3〕 补充血容量 心输出量是否充足：SVO260% 灌注是否充足：四肢有无湿冷 正性肌力药物〔注4〕 IABP（对AMI引起的心衰，大量的正性肌力药物使心肌耗氧增加，应尽早使用IABP） 再评估 是 否 是 否 是 否 是 否 否 是