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食管静脉曲张 高压下的静脉．．．．．．．．．．．．I级 Cesar Alaniz，药学博士 学习目标 完成本章学习，读者应掌握： 列出食管静脉曲张破裂出血患者的非药物治疗方案。推荐控制食管静脉曲张出血的适宜药物急性食管静脉曲张出血时辅助疗法。为进行治疗的门静脉高压患者提供适宜的健康教育。 主诉 我吐血且大便为黑色。 现病史 患者Sean Smith，男，39岁，因主诉黑便急诊。患者平素身体健康，个月前有大量史，随后1月，当时。身体一直尚可直至入院前大约34周，多次。期间虽已戒烟酒，但依旧未行治疗。天前，吐血次。昨日开始，患者感到浑身无力，头晕眼花。患者今日吐血次以上，。伴有黑便患者到急诊室时，近乎晕厥。偶尔服用布洛芬，主要是近2天。 既往史 5年前患有非典型肺炎 4年前患有憩室病家族史 父亲死于结肠癌个人史 饮酒史20年，每天312杯啤酒，周前戒酒，但2天前曾饮3杯啤酒。与妻子一起生活，未生育。家具销售员。无违禁药物应用史。 系统回顾 无其他特殊病史。 用药史 偶尔服用布洛芬过敏史 无明确药物过敏史体格检查 一般情况男性，面容，较实际年龄显苍老，脸色苍白，多汗，思睡状。 生命体征BP 90/55 mmHg（因思睡不能测定其立血压），P 140次/分，RR 20次/分（呼吸浅表），T 37.5 ℃。 皮肤苍白，多汗，皮肤，无肝掌。 头眼耳鼻喉，巩膜黄染嘴唇可见血迹。 颈部/淋巴结颈软，无肿块。 肺/胸部呼吸音清心血管可闻及S1，S2，未及S3，无二尖瓣反流。 腹部柔软，无触痛，肠鸣音（+），无可触及搏动包块。 直肠黑便明显，潜血阳性。 四肢冰凉神经系统: 思睡，但神志清楚，对人物、时间、地点的定向力正常，Ⅱ～Ⅻ对脑神经正常，扑翼性震颤阴性。 实验室检查： Na 139 mmol /L Hb 4.9 g/dl AST 92 IU/L Pro 5.0 g/dl K 4.2 mmol /L Hct 14.0% ALT 43 IU/L ALB 2.0 g/dl Cl 102 mmol /L WBC 6.8x103/mm3 ALP 114 IU/L Ca 8.5 mg/dl CO2 22 mmol /L Plt 191x103/mm3 TBil 5.9 mg/dl Phos 5.4 mg/dl BUN 39 mg/dl aPPT 28.1 S SCr 0.9 mg/dl PT 15.5 S Glu 158 mg/dl INR 1.6 心电图 正常窦性心律，无ST段改变，无Q波。 食管 胃灌洗和血液动力学复苏后食管提示食管下段可见静脉曲张伴乳头征（血小板纤维蛋白堵塞，近期出血征象）。 病例评估 39岁，男性，有酗酒史，因食管静脉曲张出血急诊。实验室检查结果提示严重贫血、低蛋白血症、血清转氨酶升高和凝血障碍。明确的酗酒史提示患者有酒精性肝病所致静脉曲张可能。患者应入住发现问题1.a. 请列出该患者的药物治疗问题。（图40-1） 图40-1酒精性肝硬化对内脏静脉影响的关系解剖图。( Mulvihill ML. Human Diseases: A Systemic Approach, 4th ed. Norwalk, CT, Appleton Lange,1995:202.) 1.b. 哪些信息支持食道静脉曲张出血的诊断？哪些信息疾病严重程度？ 预期目标 2. 该患者临床状况的治疗目标是什么？ 可选方案 3.a. 该患者非药物干预措施有哪些？ 3.b. 该患者药物干预措施有哪些？ 最佳方案 4.a. 处理该患者当前问题应采取的药物治疗方案有哪些？ 4.b. 若出血原因不，如何更改药物治疗方案？ 结果评估 5. 应选择哪些临床和检验参数来评价治疗疗效，并尽可能减少药物不良反应的发生？ 患者教育 6. 应告知患者哪些药物治疗信息？ 消化道出血患者行食管持续静脉注射质子泵抑制剂但一旦明确出血静脉曲张，应停止，因为没有证据证实其在此情况下有效。 自学任务 1. 评价治疗静脉曲张出血药物的效能。 2. 描述在急性食管静脉曲张出血时应用抗生素感染的益处。 3. 描述对诊断为食管静脉曲张患者进行初级预防的作用。 （卢守四 译王文虎 校） [1] Avgerinos A, Armonis A, Stefanidis G, et al. Sustained rise of portal pressure after sclerotherapy, but not band ligation, in acute variceal bleeding in ci