总额预付测算方法及讨论与练习（程晓明教授修改） .pptVIP

结束语 新农合筹资和支付制度的完善 基层医疗卫生机构信息化建设 医疗卫生机构和卫生人力建设 医务人员劳务价值的合理补偿 * 讨论与测算练习 * 讨论与思考题 门诊总额预付的理论是什么？原则有哪些？ 门诊预付总额测算的基本方法及其要素的含义？ 对乡村两级各医疗机构实施门诊总额预付可能面临的问题有哪些？如何应对？ * 练习题：对某县一般卫生院门诊预付总额的测算 要求： 年人均门诊费用增长率低于10％ 建立次均门诊费用和年人均门诊利用率控制指标 根据测算要素特征，选择测算方法 根据测算对象的年人均门诊费用高低进行适当分组 根据测算对象的次均门诊费用适当分组 根据年人均门诊利用率适当分组 预付总额测算：综合平衡，适度调控，收支平衡 * 练习题：对某县一般卫生院门诊预付总额的测算 一般卫生院名称 服务人口数 （人） 年人均门诊费用（元/人） 次均门诊费用（元/次） 年就诊人次数 （人次/人） 09年实际补偿比（％） 籍山镇葛林卫生院 19398 24.52 41.27 0.59 13.22 籍山镇五里卫生院 20683 16.33 42.63 0.38 18.64 何湾镇绿岭卫生院 12436 14.76 38.89 0.38 12.26 许镇镇太丰卫生院 30338 13.87 39.84 0.35 14.18 许镇镇奎湖卫生院 14435 12.72 38.58 0.33 13.04 三里镇峨岭卫生院 20122 12.60 43.60 0.29 12.30 家发镇卫生院 30133 12.31 47.55 0.26 10.90 工山镇戴汇卫生院 23076 9.43 39.61 0.24 13.84 许镇镇黄塘卫生院 18232 9.30 44.29 0.21 13.08 烟墩镇卫生院 20576 7.00 40.03 0.17 11.67 弋江镇蒲桥卫生院 27051 4.67 28.77 0.16 15.81 弋江镇东河卫生院 41656 3.41 34.23 0.10 15.55 合计（或平均） 278136 10.86 40.58 0.27 13.71 表1 安徽省某县2009年一般卫生院门诊费用和利用情况 * 谢谢! xmchengs@126.com * LOGO LOGO 门诊按总额预付制度的设计与测算 程晓明 复旦大学公共卫生学院 * 新农合医疗费用支付方式改革 改革趋势 综合采用多种支付方式是各国改革的一个共同方向 总额预算、预付制、按病种付费是各国改革的趋势 监督管理 加快新农合和医院的信息化建设，能够提高新农合和医院监督管理规范化、高效率、实时性、透明化和精细化 * 门诊统筹的主要模式 家庭账户＋门诊大病统筹（特殊病种统筹） 门诊统筹 门诊统筹＋门诊大病统筹（特殊病种统筹） 1 2 3 * 门诊统筹－－医疗费用支付与控制现况 对需方 每人次门诊费用：补偿额 、补偿比、补偿限额（封顶） 按人（或按家庭人口数）年门诊补偿限额（封顶） 几种支付方式的结合 对供方 按服务项目付费（后付制） 总额预付：按人头支付、按门诊人次支付 费用控制 ：年次均门诊费用限额 每处方费用限额 * 门诊统筹总额预付 门诊医疗费用补偿总额＝门诊医疗费用基线数据×增长系数×保险因子×补偿比 增长系数：用连续两年医疗费用的比值（或年平均增长率）作为增长系数 保险因子：指当补偿比为R时的医疗费用为无补偿（R=0）时的fi　倍，反映医疗费用随保险实际补偿比变化的指标，一般以20%为补偿比的有效起点 补偿比：是指保险机构对投保者发生的保险范围内的医疗费用的补偿比例 * 门诊总额预付 门诊总额预付支付方式 是指在一定时期内，根据一定标准对医疗服务提供者确定门诊费用预算总额，医疗服务提供者在此预算额度内提供应有的门诊医疗服务，提供服务产生的费用风险由医疗服务提供者承担的一种费用支付方式 以往测算方法： 按实际费用、按人头、按服务量测算门诊预付总额 * 按实际费用和按服务量测算门诊预付总额 按实际费用测算门诊预付总额，测算结果与实际发生费用相接近，考虑了同级医疗机构存在的门诊总费用差异；但是对过高的次均门诊费用和过高的门诊利用率缺乏有效的制约机制 按服务量测算门诊预付总额，测算结果与实际发生费用比较接近，考虑了同级医疗机构门诊利用率之间存在的差异；对次均门诊费用进行了平均，但是对过高或过低的门诊利用率缺乏有效的管理 * 按人头测算门诊预付总额 按人头测算门诊预付总额，测算结果与实际发生费用相差较大，不考虑不同地区人群、同级医疗机构之间门诊费用和利用率之间客观存在的差异；有的医疗机构服务量大，费用超预付总额，有的工作量小，还有结余；同样缺乏有效的监督管理和制约机制 *