假肢和矫形器（辅助器具）生产装配企业资格认定-福建省假.docVIP

福建省假肢矫形器产品检验所 行政许可项目申请表 （假肢和矫形器（辅助器具）装配机构资格认定表） 申请机构： ＿ 法定代表人（负责人）： ＿ 申请许可项目名称： ＿ 申请日期： ＿ 福建省假肢矫形器产品检验所制 从业人员状况（后附资质证明材料） 专业人员 专业名称 技术等级 从业时间 备注 申请理由 申请表 编号： 机构名称 地址 法定代表人（负责人） 电话 邮政编码 注册资本 （万元） 机构性质 申请内容 假肢/矫形器执业资格证书执有人姓名及证书号码： 设施用地及使用权状况 设施所在地 提供方式 面积 产权或使用权归属 使用年限 制作室面积 接待室面积 假肢功能训练室面积 设 备 状 况 名称 型号 数量 用途 备注 提供方式：自有产权、租借、无偿提供 法定代表人履历表 姓名 性别 一寸免冠照片粘贴处 出生日期 学历 身份证号码 联系电话 家庭住址 工 作 简 历 起止年月 工 作 单 位 和 部 门 职 务 （身份证复印件粘贴处） 本人表中所填写的内容及所提供的材料完全真实有效，如有虚假，愿承担法律责任。 法定代表人（负责人） 签 字： 年 月 日