家庭情况摸排表1.docVIP

遵义师范学院家庭经济困难学生家庭情况调查表 填表 (请用碳素笔填写，金额部分涂改无效，共2页，双面打印) 分院(系): 专业: 年级: 学生 本人 基本 情况 姓名 　 性别 　 出生年月日 　 民族 　 贴一寸彩照 　 身份证 号码 　 政治面貌 　 入学前 户口 □城镇 □农村 考生号 　 毕业学校 　 个人特长 孤 残 □是 □否 单 亲 □是 □否 烈士子女 □是 □否 家庭 通讯信息 详细通讯地址 　 邮政编码 　 家庭固定联系电话 (区号)- 家庭成员及监护人情况 姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业（若无工作，注明务农、下岗、待业等） 每月收入(元) 健康状况 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 家庭 经济 状况及 有关 信息 家庭人口数( )人，人均月收入( )元。 学生本学年已获资助况： 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他况： 。 本人保证以上填写内容真实无误，否则承担相应法律责任。 填写人（签名及盖手印）： 年 月 日 父母或监护人保证以上填写内容真实无误，予以认可。 父亲或监护人（签名及盖手印）： 　　　 母亲或监护人（签名及盖手印）： 年 月 日 父亲或监护人单位审核意见 （无工作单位的此栏不填） 该职工每月总收入： 元（每月总收入指城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等）。 简述其家庭经济状况 我们承诺：为学校提供的其父亲或监护人所在单位的有效联系方式及其家庭经济状况真实无误。 单位负责人签字： 　　　 经办人签字： 单位固定联系电话(区号): 　　　　　　　　　　 邮编： 单位公章： 单位详细地址： 　　　　　　　　　　 年　 　 月 　　 日 母亲或监护人单位审核意见 （无工作单位的此栏不填） 该职工每月总