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中国人寿股份有限公司山西省分公司 学生、幼儿保险投保确认书 险种： 保险金额 国寿学生、幼儿平安保险 8000元 国寿学生、幼儿平安保险附加意外伤害医疗保险 1000元 国寿学生、幼儿平安保险附加住院医疗保险 20000元 保险费合计：30元 保险期间： 年 月 日至 年 月 日 尊敬的客户： 您好！感谢您对我们的支持和厚爱。 根据中国保险监督管理委员会[1999]43号文件的规定：未成年人死亡保险金额不得超过人民币5万元；因此如果被保险人在未成年时身故，我公司将：1、累计死亡保额不超过5万元的，按保险责任给付；2、累计死亡保额超过5万元的，给付以5万元为限（包括所有1999年3月22日以后生效且处于有效状态的保险合同），本公司将在给付5万元身故保险金后，将剩余保险金额对应的保费无息退还给投保人。 …………………………………………………………………. 中国人寿股份有限公司山西省分公司 学生、幼儿保险投保确认书（存根） 险种： 保险金额 国寿学生、幼儿平安保险 8000元 国寿学生、幼儿平安保险附加意外伤害医疗保险 1000元 国寿学生、幼儿平安保险附加住院医疗保险 20000元 保险费合计：30元 保险期间： 年 月 日至 年 月 日 未成年人投保特别约定： 根据中国保险监督管理委员会[1999]43号文件的规定：未成年人死亡保险金额不得超过人民币5万元；因此如果被保险人在未成年时身故，我公司将：1、累计死亡保额不超过5万元的，按保险责任给付；2、累计死亡保额超过5万元的，给付以5万元为限（包括所有1999年3月22日以后生效且处于有效状态的保险合同），本公司将在给付5万元身故保险金后，将剩余保险金额对应的保费无息退还给投保人。 投保人/被保险人声明：本人对上述内容已了解，完全同意此特约。 被保险人姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 投保人签名： 被保险人法定监护人签名： 日期： 年 月 日 汇交学校： 经办人： 签单日期： 保险责任： 在本合同保险责任有效期间内，被保险人因疾病或者遭受意外伤害，本公司依下列约定 给付保险金： 一、被保险人自本合同生效之日起90 日后因疾病死亡的，本公司按保险金额给付死亡保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止。及时续保者不受本款90 日规定的限制。 二、被保险人自意外伤害发生之日起180 日内因同一原因死亡的，本公司按保险金额给付死亡保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止。 三、被保险人因意外事故下落不明，经人民法院宣告死亡的，本公司按保险金额给付死亡保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止。 四、被保险人自意外伤害发生之日起180 日内因同一原因身体残疾的，本公司根据中国人民银行1998 年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如治疗仍未结束的，按第180 日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。 被保险人因同一意外伤害造成1 项以上身体残疾时，本公司给付对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一手或者同一足时，本公司仅给付其中1 项残疾保险金；如残疾项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高1 项的残疾保险金。 五、本公司所负给付保险金的责任以保险金额为限，对被保险人1 次或者累计给付的保险金达到其保险金额时，本合同对该被保险人的保险责任终止。 六、意外伤害医疗保险，被保险人在二级以上（含二级）或者本公司认可的医院诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，本公司扣除人民币50元免赔额后，在保险金额范围内，按80%的比例给付医疗保险金。 七