妇产科三月份诊疗经过.docVIP

关于孕妇蔡可苏的诊疗经过 姓名：蔡可苏 性别：女 年龄：26岁 住院号因“停经9月余，腹痛2天”于2014-3-11入院。查体：腹部膨，宫高37cm，腹围103cm，胎儿估计3800g，胎位LOA，胎心率140次/分，先露头，衔接程度：浮，宫缩不规律，宫颈容受100%，宫口开大2cm，胎膜未破。B超：BPD 94mm，FL 69mm，AFV 50mm，胎盘成熟Ⅱ级。诊断：1.40+5周妊娠G1P0A0L0 2.LOA。于2014.3.11 、23：:00出现规律性宫缩，胎心好，2014年3月12日8:00宫口近开全入分娩室，胎心130次/分。于8:45以LOA娩出一男婴，1分钟评分9分，外观发育未见异常，胎盘、胎膜娩出完整。产时子宫收缩好，阴道流血不多。查：宫颈（-），阴道（-），于10点发现右侧阴唇出现一血肿常规进行缝合，于缝合后15分钟、30分钟、两次按压宫底，子宫收缩好，阴道有鲜血流出，产时产后阴道流血共计600ml。请示王丽娟主任看过病人发现贫血貌，精神差，立即给予心电监护，心率快，开通两路静脉通路。一路输血器，一路留置针快速补液，立止血静推，地塞米松20mg静推，吸氧，继续探查病人因疼痛不配合，请麻醉师会诊，建议静脉全麻后探查，全麻后，发现子宫大量出血，血液稀，立即配血，因补液速度慢，手术室护士协助开通第3条静脉通道。同时送往手术室抢救。请ICU林主任会诊，马红梅主任上台协助，在全麻下拆除会阴缝线，行生殖道探查术，探查所见：子宫底脐下一指，子宫收缩好，宫颈完整，宫腔血清除后给予纱布填塞，继续探查见左上侧阴道壁近穹窿处有破口，给予缝扎止血，常规缝合会阴，阴道内填塞纱布，同时给予立止血静推对症治疗，低分子肝素钙4100IU皮下注射抗凝，给予输A型悬浮红细胞6U，病毒灭活冰冻血浆180ml，静滴冷沉淀7U，补液治疗，手术台上观察生命体征及阴道流血情况，共计出血约1600ml，观察至14:30，见心率120次/分，血压平稳，阴道无出血，持续导尿畅，尿色清，量约900ml，术后给予头孢噻肟钠3g，奥硝唑0.5静滴预防感染，术后第二天取出阴道纱布，子宫收缩好，3-13复查血常规：HB 65g/l,征求家属意见再次输RBC4u，3-15复查血常规HB 102g/l，3-18会阴拆线刀口愈合好，3-20痊愈出院。 关于姜坤的诊疗经过 姓名：姜坤 性别：女 年龄：29岁 住院号因“停经4月余，阴道流水16小时”入院，诊断1、4+月妊娠G2P1，2、胎膜早破，3、无羊水，4、宫内感染？。患者自述已发热7天具体不详，在家抗生素治疗7天，入院时体温39.5℃，行妇科检查时有类似脓性分泌物流出，目前高热，考虑与宫腔内感染有关，若感染灶不祛除，高热症状可能会持续，目前患者及家属拒绝转院，除积极对症治疗外，应尽快结束妊娠。患者无羊水，不能行雷夫努尔引产，告知家属在外自行买流产药，以利于尽快终止妊娠。因患者病情复杂，立即组织课内讨论，意见如下：1、若胎儿娩出而胎盘不能自行娩出，必要时可行清宫术；但清宫时可能出现感染灶扩散，且残留组织脆弱，易出现宫缩乏力致大出血，严重时有切除子宫可能，所以建议首选药物清宫，暂缓器械清宫，避免大出血。2、引产成功后首先B超检查了解宫腔残留情况。3、取阴道分泌物做细菌培养加药敏以明确诊断及治疗。4、积极与家属沟通，引产过程中可能出现盆腹腔感染、败血症，感染性休克，产后出血等危及患者生命，必要时剖宫取胎或子宫切除，患者拒绝转院并签署知情同意书。5、建议使用3联抗生素（头孢曲松、奥硝唑、左氧氟沙星）。6、上报医务科。 患者于3-8,11:50顺利分娩，术后继续抗生素治疗感染，3-10化验室报多种耐药菌感染，上报感染办，并与护士长沟通有关患者隔离问题，因无单间病房，进行床边隔离，嘱其减少陪人，垃圾分放。3-13要求自动出院，建议复查分泌物，家属拒绝，劝阻无效，自动出院。