急性肺血栓栓塞症.pptVIP

急性肺血栓栓塞症（Acute pulmonary thromboembolism APTE) 天津医科大学第二医院心脏科 尹力 概述 概述 普通人群的发病率1~3/1000。 死亡率高。 存活者并发症： 1.静脉瓣功能不全 2.慢性血栓栓塞性肺动脉高压  危险因素 遗传性危险因素 （易栓倾向） Factor Ⅴ leiden导致蛋白C活化抵抗； 凝血酶原20210A基因突变； 抗凝血酶Ⅲ缺乏； 蛋白C缺乏； 蛋白S缺乏。 获得性危险因素 管状石膏固定； 长时间旅行； 近期手术、创伤或活动受限； 高龄 、肥胖、肿瘤； 动脉疾病（颈A、冠脉）； VTE病史； 抗心磷脂抗体综合症； 急性感染； 妊娠、口服避孕药或激素替代； 起搏器植入和中心静脉置管 真性红细胞增多症； 栓子来源 主要是：下肢深静脉、盆腔静脉。 其他：上肢深静脉、视网膜静脉、脑窦、肝静脉、肠系膜静脉。 诊断-临床诊断评分 APTE的临床症状和体征缺乏特异性。通过临床诊断评分对可疑患者进行分层有助于最终的确诊。 4分为高度可疑 4分为低度可疑，低度可疑组最终诊断为PE者仅有5% 诊断-辅助检查 动脉血气分析—筛选性指标； 血浆D-二聚体—排除性指标； 肺动脉造影—“金标准”； ECG—对APTE诊断无特异性； UCG—提示诊断、预后评估、除外其他心血管疾病； 胸部X线平片—提示诊断，不敏感； CT/核磁共振肺动脉造影—段以上的肺动脉血栓诊断敏感性及特异性均高，对亚段及已远的血栓敏感性低。 放射性核素肺通气灌注扫描—敏感性较高，特异性较低。 下肢深静脉检查—对怀疑PTE者，静脉超声应作为常规检查，必要时行下肢深静脉造影。 APTE诊断流程 APTE危险分层 急性肺栓塞综合症分类 治疗 抗凝 溶栓 腔静脉滤器 肺A血栓摘除术： 经静脉导管碎栓+溶栓术： 治疗 一、抗凝： 1、普通肝素:根据APTT调整剂量（1.5~2.5倍）， 疗程1~2周； 2、低分子肝素：根据体重调整剂量（1mgor100IU/kg/次BID） 疗程1~2周； 3、华法林： （1） 3月—部分危险因素可以短期内消失者（创伤、手术、短期制动、 妊娠、口服雌激素或避妊药）； （2） 6月—栓子来源不明的首发病例； （3）长期—APTE合并DVT、凝血因子异常的DVT导至的APTE、 复发 性PTE、慢性肺血栓栓塞性肺动脉高压。 初始通常与低分子肝素联合使用，剂量为2.5~3.0mg/d，当INR值稳定在2.0~3.0时停止低分子肝素继续使用华法林。 治疗 二、溶栓 （一）适应症： 1、两肺叶以上的大块肺栓塞者立即溶栓； 2、血流动力学不稳定着立即溶栓； 3、并发休克和体循环低灌注者（低血压、乳酸性酸中毒、心输出量下降）； 4、原有心肺疾病基础上的次大块肺栓塞引起循环衰竭者； 5、呼吸窘迫症状（呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降）； 6、APTE后出现窦性心动过速者。 治疗 （二）药物选择 1、UK：20 000IU/（kg.2h）静脉滴注, ( 100~200万U/2h); 2、rt-PA：50~100mg持续静脉滴注； 3、 UK和 rt-PA比较 （1） rt-PA较UK能更快发挥作用，改善肺动脉造影和血流动力学指标。降低早期死亡率。减少血栓在肺A内停留时间及由此引起的肺A内皮损伤，减少血栓附着在静脉瓣的时间，降低远期慢性血栓栓塞性肺高压及下肢深静脉瓣功能不全的后遗症。故早期推荐首选rt-PA方案。 （2）用药12h后，两种溶栓药的疗效相当。 治疗 （三）溶栓时间窗： 1、肺栓塞溶栓治疗的目的：不是保护肺组织，减少肺梗塞的面积。而是溶解血栓，疏通血管，减轻血管内皮损伤，降低慢性血栓栓性肺高压发生的危险。 2、48h内开始溶栓治疗能取得最大的疗效； 对有症状的患者6~14天之内行溶栓治疗仍有一定作用。 （四）溶栓途径： 通过导管肺动脉内注入溶栓剂与体静脉输注溶栓比较无优势。建议正规静脉内溶栓。 治疗 三、腔静脉滤器：防止下肢深静脉血栓再次脱落引 起肺栓塞。不能治疗DVT及改善现有肺栓塞症状。 （一）适应症： 1、下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者； 2、下肢近端静脉大块血栓溶栓治疗前，（不要同时使用）； 3、经充分抗凝治疗后肺栓塞复发者； 4、血液动力学不稳定的大块肺栓塞者； 5、伴严重肺动脉高压或肺心病患者； 6、行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者。 治疗 三、腔静脉滤器： （二）注意事项： 1、置入永久性滤器后