龙岗区建筑施工安全生产标准化考评申请表-附件1.doc

附件1 龙岗区建筑施工项目安全生产标准化考评 申 请 表 单位名称（盖章）： 填报日期：　 年　　月　　日 申 请 书 本单位依据住房和城乡建设部《关于印发建筑施工安全生产标准化考评暂行办法的通知》（建质〔2014〕111号）和《深圳市住房和建设局关于印发深圳市建筑施工安全生产标准化考评工作实施方案的通知》（深建质安〔2014〕157号）、《龙岗区建筑施工安全生产标准化考评工作实施方案》等文件的有关要求和部署，对已竣工的 项目安全生产标准化工作进行了自评，现申请考评。 本单位承诺，在申请龙岗区建筑施工项目安全生产标准化考评中所提交的资料全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致。如有不实，愿承担由此引起的一切后果。 企业负责人签字： 项目经理签字： 申报单位（盖章）： 年 月 日 建筑施工项目基本情况 项目名称 项目地址 资质证编号 资质证等级 建筑面积 结构层数 安全生产许可证编号 安全生产许可证有效期 工程造价 安监机构 开工日期 竣工日期 建设单位 单位名称 法定代表人 项目负责人 监理单位 单位名称 法定代表人 项目负责人 施工 总承包单位 企业负责人 安全生产考核证编号和有效期 编号： 有效期： 项目经理 安全生产考核证编号和有效期 编号： 有效期：　 安全管理人员1 安全生产考核证编号和有效期 编号： 有效期：　 安全管理人员2 安全生产考核证编号和有效期 编号： 有效期：　 安全管理人员3 安全生产考核证编号和有效期 编号： 有效期：　 安全管理人员4 安全生产考核证编号和有效期 编号： 有效期： 安全管理人员5 安全生产考核证编号和有效期 编号： 有效期： 安全管理人员6 安全生产考核证编号和有效期 编号： 有效期： 专业 承包单位 单位名称 法定代表人 项目负责人 安全生产许可证编号 分包专业 专业承包 （分包）单位 单位名称 法定代表人 项目负责人 安全生产许可证编号 分包专业 专业承包 （分包）单位 单位名称 法定代表人 项目负责人 安全生产许可证编号 分包专业 专业承包 （分包）单位 单位名称 法定代表人 项目负责人 安全生产许可证编号 分包专业 专业承包 （分包）单位 单位名称 法定代表人 项目负责人 安全生产许可证编号 分包专业 专业承包 （分包）单位 单位名称 法定代表人 项目负责人 安全生产许可证编号 分包专业 注：专业承包（分包）单位填写栏不足，可另附页。 - 2 -