扩张型心肌病的治疗与护理新进展要点.ppt

扩张型心肌病的治疗与护理新进展 ■ 扩张型心肌病的特征: 扩张型心肌病(DCM)的主要特征是左心室(占多数）或双心室心腔扩大和收缩功能障碍产生充血性心力衰竭，本病常伴有心律失常，病死率较高，年死亡率达25%--45%。猝死发生率在30%，近十余年来，扩张型心肌病的发病率呈增长趋势，年发病率为5/103-10/103,男性多于女性(2.5:1)，平均发病年龄约40岁。 ■ 扩张型心肌病的病因及病理: 病因：病因尚不清楚，扩张型心肌病可以是特发性、家族遗传性、病毒和(或)免疫性、酒精中毒性、或者是已知心血管疾病的心肌功能损害，程度不能以心脏负荷状态，或缺血损害程度来解释，即特异性心肌病。近十年来的研究证实：大多数的扩张型心肌病的发生与持续病毒感染和自身免反应有关。 病理：扩张型心肌病的心脏扩大均有一定程度的心肌增厚，心脏扩大为普遍性。左右心室腔的增大，左室为甚，心脏苍白色可伴有钙化、心内膜增厚及纤维化，附壁血栓多发生在心间部。 ■ 正常心脏超声心动图数值: ■ 扩张型心肌病的临床表现: ■ 无症状期：体检可以正常，X线检查心脏可发现轻度增大，心电图有非特异性改变，超声心动图测量左心室舒张末期内径50-56MM。 本病起病缓慢，可在任何年龄发病，但以三十到五十岁为多见。 Brandenburg 将扩张型心肌病程分为三个阶段： ■ 有症状期：主要有极轻度疲劳，乏力，气促，心悸等症状，舒张早期奔马律，超声心动图测量左室舒张末期内径为65-75MM，射血分数在20%-40%之间。 ■ 病情晚期：随着病情进展，出现右心功能不全，肝脏肿大，双下肢水肿，腹水等充血性心衰的表现，一旦出现顽固性心力衰竭，约50%的病人其存活实现不超过一年，其病程长短不一，有的可相对稳定，反复心衰达数年至十余年，有的心衰进行性加重，短期内死亡，多数病人合并有各种心律失常，部分病人发生栓塞(18%)或猝死(3%)，主要体征为心脏扩大、奔马律（第三心音）、肺循环和体循环淤血（静脉压上高，颈静脉怒张）。 ● 心电图： ST段呈水平型与下斜型轻度下移，T波改变较多见。部分患者出现异常Q波，Q波加深，宽度多＜0.04s，部分≥0.04s，P波可呈双峰或P波振幅增高，心律失常以室性心律失常、房颤、房室传导阻滞及束支传导阻滞多见。 ● X线检查： 心影扩大呈（球形，三角形），肺淤血征。 ● 超声心电图： 心脏四腔均增大，以左心室增大为显著，心室运动弥漫性减弱，亦可出现节段性运动异常，射血分数＜50%，常＜30%。附壁血栓多发生在左室心尖部。 ● 心导管检查： 左心导管检测左室舒张末压和射血分数。 ● 心内膜心肌活检：可确定病理损害 ● 放射性核素显像 ＜ ■ 实验室和特殊检查: ■ 治疗目标: ■ 一般治疗： 防治呼吸道感染是防止心衰加重的重要措施。还应注意控制体重、戒烟、避免饮酒过量，消除可以去除的一些诱发因素。饮食以高蛋白、富含维生素以及易消化为主，水肿患者适当限制钠盐的摄入，休息以减轻心脏负担，改善重要脏器的供血，有利于水肿的消退和心功能的改善。 ■ 心衰的治疗： 控制水盐的入量，严格限制钠盐的摄入，每日以2-4g钠盐为适度。由于扩心心衰心肌损伤较重，强心剂用量宜偏小，防止中毒。洋地黄类如西地兰首剂0.2mg，每日最大不超过1.2mg。地高辛基本剂量为0.125mg/天。也可应用磷酸二酯酶抑制剂如米力农，但应注意该类药物仅宜作为改善血流动力学障碍的短期用药，长期使用会增加死亡率。应用速尿间断利尿，同时补充钾镁和适当的钠盐。血管扩张剂减轻心脏前后负荷，如硝普钠及硝酸酯类制剂。 ■ 治疗目标: ■ 心肌保护措施： 1、 ?受体阻滞剂：可上调伴发心衰患者心脏中β1受体的密度，恢复心脏对β受体激动剂的敏感性，提高正性肌力药物的疗效。同时可抑制中枢性交感神经外出冲动传导，并可减慢心率，降低心肌氧耗。作用起效缓慢，至少三个月以上。用药原则为：①心率快，基础血压高，血浆中去甲肾上腺素较高的患者②必须在洋地黄、利尿剂和血管扩张剂的基础上试用，禁止用于抢救急性心衰患者③小剂量开始，逐渐加量。常用美托洛尔，从6.25mg/天2次开始，逐渐增加到12.5到50mg/天2次。 2、ACEI：可以改善心衰时血流动力学变化，还能改善心衰时神经激素异常激活，影响心肌重塑，抑制交感神经兴奋，降低循环儿茶酚胺水平。从而保护心肌。但应从小剂量开始，逐步增量，剂量：培哚普利2-4mg/天 3、醛固酮受体拮抗剂：醛固酮在心肌细胞外基质重塑过程中起重要作用，心衰患者长期使用ACEI，使醛固酮水平不能保持稳定的降低，即“醛固酮逃逸”现象，建议常