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?留守儿童学习状况调查表? （2014——2015年第一学期） 第一部分 一、?学习成绩????（ ）? A?优??????????????B良???????????????C一般????????????????? 二、学习态度??? ?1、你喜欢上学吗？?（ ） ?A喜欢???????????B一般?????????????C?不喜欢?????????? 2、父母外出打工对你的学习有什么影响？??（ ） A起好作用?????????????????B没有影响???????????????????C?起坏作用? 三、学习满意度? 1、对自己目前的学习状况：?（ ） A满意??????????????????B比较满意????????????????C不满意? 2、对学习成绩不满意的原因是：??（ ）? A成绩不理想???????????B可以更好??????????C不如别人或未达到父母的期望 ?四、学习上的困难及求助对象? 1、家里有人辅导你学习吗？（ ）????? A有，能全面辅导??????????????B有，但是只能辅导一部分内容???????C没有人? ?2、你对他（她）们的辅导满意吗？（ ）? A满意????????????????????B比较满意????????????????????????C不满意??? 3、父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？ ?A父母???????B老师??????C爷爷奶奶?????D同学和朋友???? 第二部分???留守儿童教育状况? 一、?家庭教育：? 1、你平均每天看电视时间：?（ ） A?1小时以内????????????B1到?2小时???????????????C?2小时以上? 2、有人监管你看电视吗？（ ）?? A有人管????????????????B有时有人管??????????C没有? 3、家里有人督促你的学习吗？?（ ）?? ?A有???????????????????B没有 ?4、监护人监管孩子学习情况：?（ ） A要求严格????????????B有时过问?????????????C基本不管? 5、监护人对孩子迟到、旷课甚至逃学所持态度：（ ） ?A坚决反对??????????????B放任自流???????????????C包容支持 ?6、监护人参加学校家长会情况：?（ ） A积极参加????????????B有时参加?????????????C不参加? 7、监护人主动与老师联系情况：?? ） A经常联系????????????B有时联系?????????????C不联系??????? 8、除学习外，你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解决？?( ) A愿意 B不愿意 C不知道 9、你的不良道德行为习惯主要有：?（ ） ?A?经常有课堂违纪行为????B有抽烟等不良行为?????????C很少参加集体活动?????????D?经常撒谎欺骗老师和监护人?????????? 10、你的不良生活行为习惯主要是：?（ ） A懒散????B不讲卫生??C爱讲脏话???D小偷小摸?? ?二、学校教育? １、学校是否有关爱农村留守儿童的机构？（ ）?? Ａ有???????????????Ｂ没有???? ２、老师做家访的情况：?（ ） ?A随时有????B至少一学期1次??????C一年或几年1次???????D没有? ３、学校开家长会的情况：?（ ） A每学期1—2次? ?B每年1次 ?C不清楚?? 4、学校有没有留守儿童心理疏导老师?：（ ） Ａ有???????????????Ｂ没有??? 5、学校对留守儿童教育管理的对策是否有留守儿童花名册:( ) Ａ有???Ｂ没有