协和急诊医学高峰论坛-内分泌危象-李伟.pdf

 内分泌急症—— 危象的面貌您认得清吗？ 北京协和医院内分泌科 副主任医师 李伟 M.D. 引言 • 机体的各种细胞与分子功能依赖于内分 泌系统的调节 • 危重患者的内分泌功能紊乱可导致灾难 性后果 • 内分泌危象的治疗效果通常具有戏剧性 • 关键在于及时识别 内容 • 糖尿病酮症酸中毒（Diabetic ketoacidosis,DKA ） • 高血糖高渗综合征（Hyperglycaemic hyperosmolar syndrome, HHS） • 甲状腺危象（Thyroid crisis/storm ） • 肾上腺危象（Addisonian crisis/ Acute adrenal insufficiency ） • 垂体危象（Pituitary crisis ） 000 糖尿病酮症酸中毒（DKA ） • 常见于1型糖尿病，其中高达25% 的病例是新发 糖尿病 • 也见于少数2型糖尿病患者 000 病理生理 “双激素病” • 胰岛素分泌不足 ，高血糖不能刺激胰岛素分泌 • 对抗胰岛素的升糖激素，高血糖不能抑制升糖 激素分泌 000 病理生理 一、酮症 酮体生成的机理 病理生理 • 乙酰乙酸：强有机酸 • β－羟丁酸：还原产物，强有机酸，70 ％ • 丙酮：脱羧产物，中性，最少，可从呼吸道排 出－烂苹果气味 000 • 脂肪酸β氧化的产物乙酰CoA ，既是酮体的前身 物，又是酮体消除的必然途径 • 乙酰CoA 与糖代谢产物草酰乙酸结合，形成柠檬 酸，然后进入三羧酸循环 • 如无充足的草酰乙酸，则酮体的 消除出现障碍 二.酸中毒 • 有机酸：酮酸、乳酸 • 无机酸：硫酸、磷酸 • 脱水、休克－机体排酸障碍 pH7.2 Kussmaul 呼吸 pH7.0 呼吸中枢麻痹或严重肌无力 三.脱水与高渗 • 血糖、血酮升高，血渗透压升高－细胞内脱水 • 渗透性利尿－经肾失水 • 呼吸深快－经肺 失水 • 厌食、恶心、呕吐、腹泻－经消化道水摄入减少、 丢失过多 *血浆总渗透压 ：2 （Na+K）+Glu+BUN （mmol/L） 生理值：290 ～310mOsm/L *血浆有效渗透压：2 （Na+K ）+Glu （mmol/L） 生理值：280 ～300mOsm/L 四. 电解质紊乱 • 渗透性利尿、呕吐、摄入减少 • 细胞 内外水分及电解质转移、血液浓缩 • 血钠一般正常或偏低： 校正Na （mmo/L）=实测Na （mmo/L） +1.6 ×[Glu （mg/dl）-100/100] • 血钾缺乏明显 ：早期细胞内钾外移，血钾正常或偏高。 补充血容量、使用胰岛素、纠酸后 ，严重低血钾。 • 低血磷：细胞分解代谢 临床表现 轻度DKA ：单纯酮症。 中度DKA ：有轻、中度酸中毒。 重度DKA ：有昏迷，或虽无昏迷。 但二氧化碳结合力低于10mmol/l。 临床表现 • 糖尿病症状加重： 烦渴、多饮、多尿、乏力 • 胃肠道症状 ：食欲减退、恶心、呕吐、腹痛 • 呼吸改变： 呼吸深快、烂苹果味 • 脱水休克： 皮肤弹性差、眼球凹陷、 脉细速、