辨病辨证辨病位治疗类风湿关节炎的临床体会.pptVIP

病证结合治疗类风湿关节炎的体会 山东中医药大学附属医院 风湿免疫科 宋绍亮 “疗效是硬道理”。通过以中医辨病、辨证、辨病位相结合治疗类风湿关节炎为例，能给各位医者在临床上开发思路，以提高中医临床疗效为宗旨。 学经典，做临床，拜名师，多心悟，成为新一代名医，是国家和人民对我们的期望。 1．治病须辨病与辨证相结合 辨证论治是中医诊断治疗的精华所在，对临床治疗发挥了重要作用，但是，随着历史的发展和科学的进步，其局限性也不可避免地暴露出来。客观地提出并分析这些局限性，对进而克服这些不足之处，进一步完善痹病的辨证论治理论体系，实现中医现代化均有重要的现实意义。 过分强调辨证，忽视辨病，是影响临床疗效的重要原因。由于“证”所反映的是机体在疾病过程中，某阶段的病理概括，即主要矛盾，这样，辨证论治对不同的风湿病反映的基本矛盾。认识就相对不足。虽然辨证论治也强调病证结合，既要辨病，又要辨证，但是其重视程度较辨证而言，多偏重于辨证。 中医治病不但是着重于辨证论治，而且更着眼于辨病论治，辨病论治，古代前贤已有经典论述，如在《伤寒论》、《金匮要略》等前人医籍中有很多都是病证同治的。 2、辨病论治的重要性 辨病治疗是针对疾病的基本规律的治疗方法，它在痹病的论治的重要性主要有四点， （1）传统中医辨证方法，基于“有形内必行诸外”的理论，主要是靠宏观的望闻问切，四诊合参的手段，搜集辨证素材，运用中医理论归纳分析，“司外揣内”地进行理论思维辨证，正如《医宗金鉴·四诊心法要诀》所述“望以目察，闻以耳占，问以言审，切以指参，明斯诊道，识病根源，能合色脉，可以万全。”虽然辨证论治理论也始终强调探微求真，辨证精细入微，但其产生，受古代科技水平和时代的限制，终未摆脱其宏观辨证的局限性，四诊识（证）病的缺陷越来越多的暴露出来，实难达到万全的境界。如系统性红斑狼疮（蝶疮流注）靠仅依靠传统的望闻问切手段，进行辨证论治很难取得显著的临床疗效。 （2）辨病论治还体现在对疾病宏观上总体认识，如病因病机、临床表现及证侯特点，能掌握痹病的一般发展变化规律等，从而对具体的论治起到整体指导作用，避免随证变法的被动应付。 2、辨病论治的重要性 （3）辨病还能直接指导治疗，即辨病论治，前贤为我们做出了典范，如狐惑病，用甘草泻心汤；历节病用桂枝芍药知母汤等等，都是经过反复实践，经得起验证的。其中也有经过现代药理学研究得到进一步证实的。再如当代普遍为医家公认的并使用的雷公藤也是应用辨病论治的范例。虽然，这种专病专方专药的范围还不大，但其对临床的指导作用是显而易见的，如再与辨证论治相结合，更能相映生辉。 （4）辨病能正确的判断预后，做到医者心中有数。历代医家向来认为是疑难大病，预后多差。如风湿（风湿性关节炎）积极治疗，预后较好。再如蝶疮流注（系统性红斑狼疮）即使辨证准确，用药恰当，预后多差。 3．辨病用药可针对疾病的基本病机 赵锡武先生说：“有病始有证，而证必附于病，若舍病谈证，则皮之不存，毛将焉附？辨病是掌握疾病的一般规律，而辨证是认识疾病的具体情况。” 中医的痹病包含了现代医学多种风湿免疫性疾病，如果机械的把所有的风湿免疫性疾病按痹证为分若干证型用于临床，可能对风湿性关节炎治疗有效，而对类风湿关节炎治疗较差，这是为什么？ 这是因为风湿性关节炎的基本病机为风湿痹病阻经络，热毒充斥血脉为主，预后良好，一般不会引起关节变形；与此相反，类风湿关节炎的基本病机为湿热毒痹阻经络、筋脉、骨节，预后较差，往往引起关节变形，肢体功能障碍或丧失。 辨病用药可针对疾病的基本病机 辨病就是要了解和掌握某一疾病从发生、发展，到高峰，再到预后整个发病过程中的基本规律，抓住贯穿这一基本规律的基本病理病机也就抓住的这一疾病的基本矛盾；辨证就是要了解和掌握疾病在某一发展阶段具体的病理病机反映，抓住这一具体反映也就抓住了这一疾病当前的具体矛盾，当然，疾病各个阶段的具体矛盾都渗透着该疾病的基本矛盾。这就为我们临床选方用药提供了一个科学而又行之有效的思路。 在临床选方用药时，不仅要重视辨证论治“有是证，用是方”，还要注重专病专方专药的应用研究。在此二者的基础上再结合天、地、人以及病位、病势等随宜加减用药就能组成有效而合理的治疗方法，使治疗既具原则性又有灵活性。辨病合辨证的结合构成临床一条思路清晰而又行之有效的选方用药思路。依此，从医者能够提纲挈领、讲求实效，有的放矢。在以往的临床工作中，为医者相对较多地强调了辨证论治这一理论原则，而且总结了大量的针对各个证型的代表方剂，为后学者提供了一条继承前人经验的捷径，但在专病专药方面却总结的相对较少。 辨病用药是古今医家经验的总结