友邦智选康惠团体医疗保险.PDF

友邦保险[2016]医疗保险019 号 请扫描以查询验证条款 友邦智选康惠团体医疗保险 第一条 保险合同的构成 本保险条款、保险单、所附的投保单和其它投保文件（正本留本公司存档，其复印件或电子影印件与正本具有同等效力）、 批注及其他约定书均为《友邦智选康惠团体医疗保险》合同（以下简称本合同）的构成部分。 第二条 投保范围 凡法人、非法人组织以及其他不以购买保险为目的而组成的团体，其成员及其配偶、子女均可作为被保险人，由其所在 单位（法人或非法人组织情形）或团体中的自然人（其他不以购买保险为目的而组成的团体情形）作为投保人向本公司投保 本保险。 第三条 保险责任 投保人在投保时所选择的每个被保险人的年度免赔额以及本条第三款所列的其他限制的金额，均载于本合同保险单上。 本合同以下约定的被保险人各项就医的费用均必须发生在境内 （释义一）医院 （释义二）。 一、等待期 在本合同有效期内，被保险人于加入或恢复加入本合同 （以较迟者为准）之日起三十日内（含第三十日）为 等待期，本公司对被保险人于上述期间发生的疾病不承担保险责任。若被保险人在上述期间内因疾病而导致费用， 则对于在上述期间后因该疾病而导致的费用，本公司也不承担保险责任。被保险人因遭受意外事故 （释义三）产 生的保险责任范围内的费用，则不受上述期间的限制。 二、补偿金范围 在本合同有效期内，若被保险人遭受意外事故或在等待期后因疾病而入住医院治疗或进行指定门急诊治疗，则本公司按 照以下第三款的计算方法，在符合本合同约定的情况下，向被保险人给付住院费用补偿金或指定门急诊费用补偿金，其 “约 定项目费用”范围分别如下： 1、在计算住院费用补偿金时，“约定项目费用”指被保险人每次住院 （释义四）的床位费 （释义五）、膳食费 （释义六）、 药品费 （释义七）、住院手术费和其他费用 （释义八），若被保险人入住医院的高端病房（包括特需病房、外宾病房、 干部病房、国际医疗部病房、VIP 病房或其他不属于社会医疗保险（释义九）范畴的高等级病房），则本公司不 承担任何保险责任。 2、在计算指定门急诊费用补偿金时， “约定项目费用” 指被保险人每次门急诊 （释义十）的住院前后门急诊费 （释义 十一）、门诊手术费（释义十二）、放化疗、透析及器官移植后抗排异治疗门诊费 （释义十三）和门诊靶向药费（释义十四）， 若被保险人在医院的高端门急诊（包括特需门急诊、国际部门急诊、干部保健门急诊或其他不属于社会医疗保险 范畴的高等级门急诊）就医，则本公司不承担任何保险责任。 三、计算方法 计算住院费用补偿金和指定门急诊费用补偿金时先用本款的初算金额公式计算出初算金额。当初算金额不大于 “约定项 目费用”发生时的剩余年度免赔额时，该次补偿金金额为零，同时，该保险单年度内此后的剩余年度免赔额相应扣减该初算 金额；当初算金额大于 “约定项目费用”发生时的剩余年度免赔额时，该次补偿金金额等于该初算金额扣除该剩余年度免赔 额后的余额，该保险单年度内此后的剩余年度免赔额降至零。补偿金金额还应结合本款的补偿原则和其他限制进行调整。 1、初算金额公式 初算金额 = 已发生的、必须且合理的每次住院或每次门急诊的 “约定项目费用”总额×给付比例－已获得的公费医疗 及社会医疗保险的补偿费用 2、给付比例 给付条件 给付比例 被保险人以公费医疗或社会 被保险人已从公费医疗或社会医疗保险等获得费 100% 医疗保险身份投保 用补偿 被保险人未从公费医疗且未从社会医疗保险等获 60% _______________________________________________________________________________________________ 条款编号: GH1014-01 1 得费用补偿