预防接种副反应个案调查表07380.doc

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预防接种副反应个案调查表07380

预防接种副反应个案调查表 一、基本情况 县国标码 □□□□□□ 发生年度 □□□□ 编码: □□□□ 姓名:___________ 性别:(1) 男 (2) 女 □ 出生日期: 年 月 日 □□□□/□□/□□ 年龄: 周岁 月龄 □□ 职业:___________ □□ (1)幼托儿童;(2)散居儿童;(3)大学生;(4)中学生;(5)小学生;(6)教师 (7)保育员及保姆;(8)餐饮食品业;(9)商业服务;(10)医务人员(11)工人 (12)民工(13)农民;(14)牧民;(15)渔(船)民;(16)干部职员; (17)离退人员;(18)家务及待业;(19)不详;(20)其他(请注明) 监护人姓名:___________ 现住址:_______________________________________ 联系电话:_____________ 二、报告情况 发生时间: 年 月 日 时 分 □□□□/□□/□□/□□/□□ 报告时间: 年 月 日 时 分 □□□□/□□/□□/□□/□□ 报告单位:_____________________________________ 报告人:________________ 三、疫苗接种情况 1.接种疫苗名称 批号 生产厂家 失效期 2.疫苗保存条件 3.接种单位 接种人姓名 是否受过培训:是 □ 否 □ 4.接种时间 接种针次 接种剂量 接种部位途径 5.接种时操作情况(包括使用注射器材、安全注射、接种操作等) 四、既往接种史 1.最后一次接种该疫苗时间 年 月 日 □□□□/□□/□□ 2.有无反应(如有反应详细叙述如下) 3.曾接种其他疫苗名称 4.如有反应详细叙述如下 五、既往病史和家族史 1.既往曾患过何种疾病 2.家庭中有何遗传、传染性疾病

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