药疹讲义.doc

第一节 药疹 药疹（drug eruption）是药物通过口服、吸入、注射等各种途径进入人体后，引起的皮肤、粘膜的炎症反应，严重者可累及机体其他系统，又称为药物性皮炎（dermatitis medicamentosa）。由药物引起的非治疗性反应，称为药物反应或不良反应，药疹是其中一种表现形式。 【病因及发病机制】 随着药物种类的增多，药疹的发生率逐渐增长。临床上易引起药疹的药物有：①抗生素类，包括半合成青霉素（如羟氨苄青霉素）、四环素类、磺胺类；②解热镇痛药：如阿司匹林、保泰松、扑热息痛等；③镇静催眠药及抗癫痫药，如苯巴比妥、卡马西平等；④抗痛风药：如别嘌呤醇；⑤血清制剂及疫苗：如狂犬病疫苗等。此外，中草药引起者也有报道。个体因素 不同个体对药物反应的敏感性差异较大，其原因包括遗传因素（过敏体质）、某些酶的缺陷、机体病理或生理状态的影响等。同一个体在不同时期对药物的敏感性也可不相同。 药疹的发病机制复杂，可通过变态反应或非变态反应性机制发生。 1．变态反应 多数药疹由变态反应机制引起。有些药物是大分子物质，为完全抗原，如血清、疫苗及生物制品等。但更多的药物为低分子量化合物，为半抗原，必须与机体内的载体蛋白等共价结合后才能成为完全抗原，才具有抗原性来激发免疫反应。 一般变态反应性药疹的发生机制有四种类型，不同类型引起不同的临床表现： 表19-1 不同类型药疹临床表现 变态反应类型 临床表现 Ⅰ型变态反应 荨麻疹、血管性水肿及过敏性休克 Ⅱ型变态反应 溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞减少 Ⅲ型变态反应 血管炎、血清病及血清病样综合征 Ⅳ型变态反应 湿疹样药疹、麻疹样药疹、剥脱性皮炎 药物原形、药物代谢产物和药物中的赋形剂及杂质均可引起变态反应，并且药物的免疫性反应相当复杂，因此，常常一种药物可引起不同类型的变态反应，出现不同的皮疹和症状；不同的药物亦可引起同一类型的变态反应，出现相同的皮疹和症状。 变态反应性药疹的共同特点有：①仅少数具有过敏体质者发生，多数人不发生反应；②病情轻重与药物的药理及毒理作用、剂量无关，小剂量的药物即可引起药疹；③有潜伏期，初次用药约4~20天后出现临床症状，已致敏者如再次服药，则数小时内即可发生；④临床表现复杂，皮损多样，但对于某一患者而言常以一种表现为主；⑤存在交叉过敏及多价过敏；⑥停止使用致敏药物后病情常好转，糖皮质激素治疗有效。 有些药物（如磺胺及其衍生物、吩噻嗪类、四环素类、补骨脂类及某些口服避孕药等）具有光敏性，在紫外线照射下才发生反应，所引起的变态性药疹称为光变态反应性药疹。 2．非变态反应 （1）免疫效应途径的非免疫活化 此反应由药物直接刺激发生，临床上出现类似变态反应的表现。如阿司匹林可诱导肥大细胞脱颗粒释放组胺引起荨麻疹。 （2）药物过量由于不同个体对药物的吸收、代谢或排泄速度存在差异 故在常规剂量使用时也可发生此种反应，如甲氨喋呤引起口腔溃疡、出血性皮损及白细胞减少等。多见于老年人和肝、肾功能不全者。 3．蓄积作用 如碘化物、溴化物可引起痤疮样皮损，砷剂引起的色素沉着等。 此外，还有遗传性酶缺乏、药物相互作用导致代谢改变等均为非变态反应因素。 【临床表现】 1．全身症状 常急性起病，轻症者多无全身症状，重症者在起病前后均可出现不同程度的全身症状。发热一般出现在用药后1周左右，短者1~2天，长者持续数周。可单独发生，也可与皮疹同时发生。多为弛张型，也可为稽留型，重者可达40℃以上。 瘙痒是药疹最常见和最明显的自觉症状。重症药疹如中毒性表皮坏死松解型药疹以疼痛和触痛为主。 此外，一些患者还可出现恶寒、头痛、恶心、乏力等。 2．皮肤粘膜损害 药疹的表损表现多种多样，临床上按皮损形态可分为下面几种。 （1）猩红热型或麻疹型药疹（morbilliform drug eruption and scarlaliniform drug eruption） 较为常见，皮损呈鲜红色斑或米粒大小的红色斑疹，密集、对称分布，以躯干部为主，粘膜、掌跖也可累及。多由解热镇痛药、氨苄西林等抗生素、巴比妥类、抗风湿药等药物引起。可伴有高热、头痛、全身不适等症状。一般在用药1周内发生。停药1~2周后出现糠秕样脱屑而愈。 （2）荨麻疹型药疹（urticaria reaction） 表现为急性荨麻疹或血管性水肿，多由青霉素、阿司匹林、血清制品、疫苗等引起。可伴有发热、恶心、呕吐、腹痛及呼吸困难等。少数患者可出现血清病样综合征（有发热、关节痛、淋巴结肿大、血管性水肿、蛋白尿等表现）和过敏性休克症状。长期微量接触致敏药物可表现为慢性荨麻疹。 （3）固定性药疹（fixed drug eruption） 皮疹为圆