有害作业人员健康检查表.doc

填 表 说 明 1、体检表中的症状、体征、化验及其它检查项目，可根据不同有害因素选用或添加必要的项目。 2、噪音作业工人体检时的既往史应重点询问传染病史，可能损伤听力的用药史，耳病史及高血压史。 3、月经史按规定填上相应的数字，初潮15岁、经期3-5天周期26-23天、停经年龄48岁，则写成： 4、化验及其它检验报告单贴在附页。 中华人民共和国卫生部制 检 查 单 粘 贴 处 项 目 检 查 日 期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 外 科 腹部 四肢 皮肤及附件 浇表淋巴结 甲状腺 医生签名 神 经 系 统 腱反射 肌力 肌张力 共济运动 感觉异常 三颤 皮肤划纹症 病理反射 血脂 皮肤温度 冷水试验 甲皱微循环 医生签名 其 它 编号： 中华人民共和国预防性健康检查用表 有害作业人员健康检查表 单位： 单位性质：国有.集体.三资.个体 车间： 工种： 姓名： 性别： 民族： 婚姻： 出生日期： 年 月 出生地： 家庭住址： 检查日期： 年 月 总工龄： 接害工龄： 毒害名称： 一、职业史 起止日期 工 作 单 位 车间 工种 有害因素 防护措施 二、既往病史 三、急慢性职业病史 病名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： 四、月经史 （初潮： 停经年龄） 五、生育史：现有子女 人、流产 次、早产 次、死产 次、 异常胎 次 六、烟酒史：不吸烟、偶吸烟、经常吸 包/天、共 年 不饮酒、偶饮酒、经常饮 ml/日、共 年 七、其它  八、症状 项 目 检 查 日 期 项 目 检 查 日 期 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 1.头痛 35.气短 2.头（晕）昏 36.胸闷 3.眩晕 37.胸痛 4.失眠 38.咳嗽 5.嗜睡 39.咳痰 6.多梦 40.咳血 7.记忆力减退 41.哮喘 8.易激动 42.心悸 9.疲乏无力 43.心前区不适 10.低热 44.食欲减退 11.盗汗 45.消瘦 12.多汗 46.恶心 13.全身酸痛 47.呕吐 14.性欲减退 48.腹胀 15.视物模糊 49.腹痛 16.视力下降 50.肝区痛 17.眼痛 51.腹泻 18.羞明 52.便秘 19.流泪 53.尿频 20.嗅觉减退 54.尿急 21.鼻干 55.尿血 22.鼻堵 56.皮下出血 23.流鼻血 57.皮肤搔痒 24.流涕 58.皮疹 25.耳鸣 59.浮肿 26.耳聋 60.脱发 27.口渴 61.关节痛 28.流涎 62.四肢麻木 29.牙痛 63.动作不灵活 30.牙齿松动 64.月经异常 31.刷牙出血 65. 3