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腮腺切除术 [应用解剖] 腮腺位于耳垂下前方，前界在下颌支、嚼肌面上，后界为乳突，上为外耳道，下为下 颌角下方。 腮腺分为深浅两叶，中间有峡部连接。面神经穿行两叶之间。腮腺外面有来自颈固有 筋膜的致密被膜，并伸入腺体内，分腺体为许多小叶。 面神经自茎乳孔穿出后，从腮腺后上方进入腮腺，在深入约0.5～1cm 处分为面颞支 和面颈支两大支，前者再分为颞支、颧支、颊支，后者再分为下颌缘支、颈支，最后终止 于面部肌肉[图1]。 腮腺管长约5cm，在腮腺前缘穿出后，行于嚼肌浅面的皮下，在上颚第2 臼齿相对应 的颊粘膜处开口于口腔内。 颈外动脉入腮腺后行于面后静脉下方深面，向上穿过腮腺，在下颌颈支水平分出终末 支。 [适应证] 1.腮腺混合瘤 90%的腮腺瘤是腮腺混合瘤，属良性，但因包膜不完整而极易复发（高 达30%～40% ），恶变倾向也高（30% ），应及早手术切除。术中必须将腮腺组织完全切 除，但又应尽量保存面神经。巨型腮腺混合瘤常向腮腺外侧生长，手术切除反而容易，有 时不需显露面神经，即可完整切除。 2.腮腺癌切除时，在切除整个腮腺的同时还须切除颈部淋巴结，此时常需牺牲面神经。 3.其他腮腺肿瘤 血管瘤须一并切除腮腺；乳头状瘤、淋巴瘤样囊性腺瘤不易复发， 仅切除肿瘤即可。 4.腮腺管结石 单发的结石可由腮腺管口切开取出；多发性结石合并慢性炎性改变使 腮腺萎缩时，宜切除腮腺。 5.慢性腮腺炎反复发作，非手术治疗无效者，可作腮腺浅叶切除。 [麻醉] 局麻，必要时可采用气管内麻醉。 [术前准备] 1.检查面神经有无受肿瘤浸润或压迫情况。 2.检查腮腺管口（第2 臼齿旁），并用平头针头注入美蓝液1～2ml，以便手术中区别 腺体。 3.剃除病侧耳周围5cm 内的须发。 [手术步骤] 1.体位 仰卧位，头偏向健侧。病侧外耳道塞棉球保护。 图1 面神经与腮腺深、浅叶的关系 椎管-脊髓探查术 2.切口 采用S 形切口。以左手握住肿瘤，将其拉向下前方，助手将耳垂拉向上方， 切口由耳道颧弓根部开始，沿耳屏前向下至耳垂部，然后弯向乳突，再向下前方，止于下 颌角[图1]。如肿瘤过大，难于显露时，可将切口沿下颌下缘向前下方延伸。 3.分离皮瓣 提起并锐性分离切口前方的皮瓣；颊部切口可直接分至腮腺筋膜，颈部 切口则须切开颈阔肌才能显露腮腺后界[图2-1]。 2-1 分离皮瓣 2-2 提起腮腺，显露下颌缘支，循此 找出面神经主干 4.寻找面神经主干 ⑴间接寻找法：将腮腺浅叶向上提起，沿其后下缘分离出胸锁乳突肌及横于其上的耳 大神经；再向深层分离出颈外静脉。沿颈外静脉向上分至面后静脉分支进入腺体处的浅部， 即可发现面神经颈、下颌缘支；循此而上，即可找到面神经主干[图2-2] 。 ⑵直接寻找法：面神经主干在乳突外侧面深1～1.5cm 处，可沿乳突前缘直接向深处 分离，再沿腮腺体后缘的包膜作钝性分离，将腮腺推向前方，将二腹肌后腹拉向后方，即 可见面神经正好在二腹肌后腹的乳突附着部稍上方走行[图2-3] 。再进一步由面神经主干向 前分离少许，即可其进入腮腺腺体（也偶有在进入腺体前即分叉，分叉后的上支为颞面支， 下支为颈面支）。 2-3 前推腮腺，后拉二腹肌后腹，显露面神经主干 2-4 切除腮腺前叶，保护面神经颞支 当面神经主干分离清楚以后，即可将腮腺浅叶腺体向前分离。此时仍须特别注意避免损伤面 神经。 5.切除浅叶 找出面神经主干后，即可进一步由面神经主干上找出颞支及颧支，并加以 保护。再由外耳道软骨部向前分离腮腺，切除肿瘤及整个腮腺浅叶[图2-4] 。 6.处理腮腺管 腮腺管在腮腺前方、颧弓下方1.5cm 处，呈水平方向。在尽量靠近口腔 端切断腺管，用中号丝线将远侧残端牢靠结扎。 7.切除深叶 如需切除深叶时，须将面神经与深叶组织仔细分离，并用小神经钩将面神 经拉向上外方，再分出深叶周围的重要组织（如颈外动脉，颌内动脉），勿使损伤；上方的 颞浅动脉，则需结