项目职业病防护设施设计审查申请书.doc

附件3 建设项目名称 建设单位（公章） 申 请 日 期  一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）职业病防护设施设计审查的建设单位填写，一式两份。 二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。 三、申请书中“申报材料”栏的“申请建设项目职业病防护设施设计审查的公函”由建设单位出具，应为文件。  项目名称 项目地址 项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 法定代表人 项目负责人 联 系 人 联系电话 总投资概算（万元） 职业卫生投资概算（万元） 建设单位地址 邮政编码 隶属关系 中直□ 省直□ 市直□ 其它□ 设计单位 职业病危害预评价报告审核 报告编制单位 审核机关 审核时间 审核批准文号 申报材料： □ 1. 申请建设项目职业病防护设施设计审查的公函 （1份） 2. 建设项目立项审批文件（复印件） （1份） 3. 建设项目职业病防护设施设计专篇（附电子版） （1份） 4. 建设单位和职业卫生专家对职业病防护设施设计专篇的评审意见 （1份） □ 5. 建设项目职业病防护设施设计单位的资质证明（影印件） （1份） □ 6. 职业病防护设施设计专篇法律责任承诺书 （1份） □ 7. 建设项目职业病危害预评价报告的批复（复印件） （1份） □ 8. 其他相关材料 （1份） 建设单位意见： 建设单位主要负责人（签名）： （单位公章） 年 月 日 1