[全科)儿童咳嗽诊疗.docVIP

儿童咳嗽的诊疗 儿童咳嗽对大多数儿科医生来说是一种非常熟悉的症状,占儿科主诉的30%左右。社区全科医生也应了解儿童咳嗽并给予正确的处理。咳嗽是一种容易识别的症状, 经常能引起父母的关注。咳嗽的病因多种多样, 从一种很轻的疾病到威胁生命的疾病都可引起咳嗽。 一、咳嗽的概念和机理 咳嗽是各种潜在疾病的一种症状, 它是由一种复杂的反射现象引起的, 这种反射由咳嗽感受器引发并受脑干咳嗽中枢的调节。一般来说, 咳嗽是反射性的, 但有时可被随意地启动或压抑。咳嗽感受器主要集中分布于气管后壁、隆突、大气道分叉处及咽部、喉、鼻旁窦、外耳道和胃。可被热的、化学的、机械的或炎性的刺激所兴奋, 随之而来的快速呼气(快速呼气可排出呼吸道分泌物)。 二、鉴别诊断 咳嗽对所有的年龄组而言最常见的病因是反应性的呼吸道疾病。反应性的呼吸道疾病是患者呼吸道反应性增高, 支气管内膜慢性炎症明显, 咳嗽反射感受器的阈值降低, 对环境因素如冷空气、烟雾、灰尘、挥发性物质、某些药物产生反应, 导致支气管痉挛而出现反复痉挛性、持续性咳嗽。以病毒和支原体引起的上呼吸道感染较为容易导致反应性的呼吸道疾病。 (一)急性咳嗽的病因 包括感染, 反应性的呼吸道疾病, 鼻窦炎, 刺激性, 过敏性, 异物吸入。 (二)慢性咳嗽各年龄组的常见病因 ①婴儿: 病毒、细菌、衣原体、结核、百日咳杆菌感染;胃-食管反流;解剖结构异常: 包括心血管系统(如血管环等), 呼吸系统(如食管气管瘘、气管软化症等), 消化系统(贲门失弛缓症等);被动吸烟。②学龄前儿童: 感染:包括病毒性支气管炎、慢性鼻炎或鼻窦炎(要考虑是否存在鼻后滴漏综合征)、结核感染;哮喘(尤其是咳嗽变异性哮喘);胃-食管反流;异物吸入;囊性纤维化;被动吸烟;特发性肺含铁血黄素沉着症。③学龄儿童:哮喘(尤其是咳嗽变异性哮喘);感染: 尤其是支原体感染、慢性鼻炎或鼻窦炎(要考虑是否存在鼻后滴漏综合征)、结核感染;胃-食管反流;化脓性肺部疾病:支气管扩张、囊性纤维化;吸烟或被动吸烟;习惯性(精神因素所致)。④任何年龄均可见:真菌感染、纤毛不动综合征、胸膜反应;心力衰竭、肺水肿、心包炎、肿瘤;外耳道(耵聍)炎;使用血管紧张素转换酶抑制剂;嗜酸性粒细胞性支气管炎;免疫缺陷状态:人免疫缺陷病毒(HIV), 免疫球蛋白缺乏(IgA、IgG), 吞噬细胞缺损, 补体缺乏。 三、诊疗程序 儿童咳嗽的病因多种多样, 从一种很轻的疾病到威胁生命的疾病都可引起咳嗽。因此, 需要认真收集资料抓住主要矛盾, 全面了解病史并做体格检查, 在评估病情中是最重要的,要努力防止进行昂贵和长期的调查研究。①:全面了解病史并做体格检查, 确定咳嗽的持续时间和严重性, 查明咳嗽是否预示着有一非偶然的呼吸功能问题或有严重的潜在疾病存在; ②:根据分析得到的资料鉴别诊断, 开始制订病灶的检查和治疗方案; ③:如果咳嗽持续存在或涉及非常见的疾病时, 应与儿科肺科专家进行会诊。 四、病史收集 全科医生需要考虑如下问题：①咳嗽是急性的还是慢性的? 若咳嗽持续时间长于30d, 一般认为是慢性的。尽管存在非偶然性重叠, 但鉴别诊断却可随咳嗽时间的长短而不同。②儿童与成人相比, 咳嗽问题有什么不同?鉴别诊断根据不同的年龄而有相当大的变化。③有精神不振现象。排除囊性纤维化、免疫缺陷病。④最近有上呼吸道感染的病史吗? 要考虑连续的上呼吸道感染(儿童平均每年有6～8次,每年持续可达2周), 要考虑感染后的/刺激性的或鼻窦炎(上呼吸道感染中,有5%并发此症)。⑤与咳嗽有关的症状。发热、流涕说明有感染, 发热伴有寒战或夜间盗汗说明有结核, 生痰提示有支气管扩张或其他下呼吸道疾病, 头痛或面部水肿应考虑鼻窦炎, 呼吸困难应怀疑有反应性呼吸道疾病。⑥咳嗽的性质。咳嗽带痰提示下呼吸道感染, 囊性纤维化/支气管扩张; 干咳提示反应性呼吸道疾病, 真菌感染; 犬吠样咳嗽通常与急性咽喉炎有关; 雁鸣样或刺耳的咳嗽是习惯性或精神性咳嗽的典型特征。⑦咳嗽的模式。季节性咳嗽提示过敏症; 夜间咳嗽提示反应性呼吸道疾病; 夜间/清晨咳嗽应考虑鼻窦炎。⑧有已知触发咳嗽的因素(如冷空气、灰尘、吸烟、上呼吸道感染)。考虑是否有刺激性、过敏性或反应性呼吸道疾病。⑨有特异性变态反应的个人病史或家族史。考虑反应性呼吸道疾病。⑩有感染复发史。考虑免疫缺陷、囊性纤维化。⑾咳嗽与进食有关。考虑吸入, 气管食管瘘。⑿有气管异物吸入发作史。虽然没有气管异物吸入发作史, 也应考虑异物滞留。在这种情况下, 随着异物沿呼吸道移动, 咳嗽可以是阵发性的。 五、体格检查 采用世界卫生组织和联合国儿童基金会推广的适宜技术儿童疾病综合管理的方法进行。 (一)首先检查患儿有无一般危险体征 对所有的患儿都要检查一般危险体征。有一般危险体征的患儿,