4-钙化病变的治疗策略范例.ppt

切割球囊的作用机制 Conventional PTCA Microsurgical PTCA Unpredictable weak point rupturing Substantial vessel wall damage Predictable suigical stress relief Reduce vessel wall trauma 钙化病变是目前介入治疗中的一个难题。 严重钙化病变的比例，在造影患者中为12%，而IVUS的发现率更高，达26%。 钙化的危险因素有： 重度动脉粥样硬化 高钙血症 高脂血症 慢性肾功能不全 造影下对钙化的判断：严重钙化球囊无法预扩 IVUS对钙化的判断：敏感性高于造影，可判断钙化分布的周长范围，以及深层浅层 严重钙化患者预后差： 增加支架不完全膨胀的风险 难以完全预扩张，导致支架膨胀不对称的比例高达50% 支架完全膨胀是对长期预后包括支架血栓和再狭窄的独立预测因子 380例患者556个病变植入SES后观察12个月，显示钙化病变与非钙化病变相比总MACE、TLR和再狭窄比例均增加。死亡和MI没有显著差异 在EVASTENT注册研究中，钙化病变不管是在总人群、糖尿病人群还是非糖尿病人群中都是1年内支架血栓的独立预测因素。 并且，钙化病变还可以： 使手术成功率降低 手术时间延长，X线曝光时间延长 使手术变得更加复杂：通过球囊和支架难度增加，扩张困难，并发症发生率高 钙化病变易导致Polymer损伤。此为电镜下钙化病变导致的TAXUS药物洗脱支架Polymer损伤 如果球囊未能完全扩张病变，禁忌植入支架。右图为植入支架后采用后扩张球囊22-24atm高压扩张仍未能完全扩张支架。 面对钙化病变，有什么其他措施吗？能采取的措施包括祛斑块技术、切割球囊以及激光技术。 袪斑块技术（atherectomy)包括切割（定向旋切）技术和旋磨技术，而在钙化病变中应用的主要是旋磨技术和切割球囊。 旋磨的主要装置是由旋磨头、推送导管和控制仪组成。旋磨头一般为铜质，外镀以镍合金，最外层包被以金刚石颗粒，能够以140,000～190,000rpm的高速旋转。超高速旋转的旋磨头将动脉粥样硬化斑块磨成很多细小的碎屑，从而达到去除冠状动脉斑块负荷，扩大管腔的目的。 主要结构包括鞘管、驱动杆、钻石旋磨头、指引导丝。 旋磨的主要机制是直角旋转取代摩擦和区别切割 直角旋转取代摩擦： 当滑动平面接触时摩擦产生。 当滑动运动与接触平面垂直或呈直角时摩擦被减少。 移动旋转速度越快，则摩擦产生的越少。 例1：开酒瓶，旋转向上开法最省力。 例2：取戒指，旋转移动最容易取 血管迂曲时磨头阻力会增加，此时应与病变产生的阻力相鉴别，且应选择较小磨头。 区别切割：只对硬的血管有旋磨作用，对有弹性的血管如软斑块无旋磨作用。即旋磨头仅选择性清除无弹性、质硬的动脉粥样斑块组织，如钙化及纤维化斑块，而对有弹性的组织和正常冠状动脉无切割效应。 旋磨产生的斑块碎屑多数小于5μm，比红细胞还小，这些小碎屑不会对冠状动脉血流产生明显影响，一般在通过毛细血管后在肝、脾和肺部被网状内皮系统清除。 左图为典型的血管成形术所造成的血管损伤，右图典型的旋磨成形术所形成的极小血管损伤 左图为典型的血管成形术所造成的血管损伤，右图典型的旋磨成形术所形成的极小血管损伤 指引导管与磨头的相容性。可见1.75mm以下的磨头均可经桡动脉完成 RA操作的技巧： 尽量采用小的磨头 根据STRATAS研究的结果，磨头/血管比例0.6-0.7较好，一般从1.5mm或1.75mm开始，CTO病变可从1.25mm选起 如果旋磨后仍无法通过支架，可逐渐增大磨头，每次增加0.25mm 如果磨头阻力过大，减小磨头尺寸 啄木鸟技术：每次磨15秒左右，不要超过30秒，多次旋磨 切割球囊为可控扩张。 切割球囊于1991年由美国的Barath peter开发研制，其将外科的微创切开技术与介入治疗中球囊扩张技术进行结合，在普通球囊表面的纵轴上等角度地镶有3～4枚高度约为0.2～0.3mm的刀片。在进行血管介入操作时，球囊未完全打开之前，刀片先伸出，预先沿血管纵轴方向切开斑块纤维帽、弹力纤维和平滑肌，形成一个纵向切开的几何模型，然后球囊再完全扩张挤压斑块，做到先切后扩，使切口之间的血管内壁在扩张时保持完整，管腔内膜撕开或损伤局限于切口处，这种“可控性”的扩张损伤可以减少内膜的不规则撕裂程度，最大程度地减少内皮细胞损伤以及管腔的弹性回缩。 可控性扩张与一般扩张：切割球囊可明显减少血管损伤 Mintz et al. Patterns of Calcification in Coronary Artery Disease. Circulation April 1995, Volume 91,